四川大学2015-2016学年优秀学生、优秀学生干部评审表
学院： 专业： 年级：
姓名
性别
民族
学号
政治
面貌
参评学年职务
参评学年平均学分成绩
出生
年月
申报
奖项
联系
方式
何
时
何
地
受
过
何
种
奖
励
自
我
鉴
定
注：包括学业、思想、生活、品行、组织工作、社会实践、社会活动等情况，限 800字以内。
鉴定人：
年 月 日
诚
信
承
诺
年 月 日
学
校
主
管
部
门
审
批
意
见
学校主管部门盖章：
年 月 日
备
注
注：
1.本表内容可打印或用钢笔、签字笔填写，字迹清楚，内容真实；
2.单页双面打印。
本人自愿参加2015-2016学年优秀学生、优秀学生干部评选，并郑重承诺：本人在参评过程中所提供的材料均真实、有效、完整。若本人违反上述承诺，提供虚假、错误、不完整信息等，造成不良影响，评审委员会有权取消本人此次参评资格并由本人承担相应责任。
申报人： 日期：
学
院
评
审
意
见
推荐奖项：
负责人签字：
学院党委盖章：