入户调查问卷
1、你家一年人均纯收入能达到________元？
2、你村年收入达到2万元的能有多少户？_______村里还能有多少户人均纯收入低于865元？_____村集体有无产业？（有、没有）什么产业项目____
3、你村里有无规模较大，户数参与较多的支柱产业？如:村里有多数农户从事的产业（有或无）产业名称？________您是否参与？（参与、没参与）年均增收多少元？_______村书记有什么产业项目？______他们的富裕程度在全村占那个档次？（上游、中游、下游）
4、你村是否实现通水泥路、通自来水、通电、通电话、通有线电视？（哪项未实现请注明）_______
5、村“两委”班子是否团结？（团结或不团结）村书记和村主任带头致富、带动致富的能力怎样？（强、一般、不强）你村党员作用发挥怎么样？（好、一般、不好）党员上产业项目的有百分之_____？
6、村里有没有适龄子女不上学的？（有或没有）有几个？_____
7、村里是否坚持村务公开制度？（坚持、不坚持）凡属群众关心的热点、难点问题，以及村里重大问题是否随时向村民公开？（公开、不公开）
8、对村里各项事业的发展是否认可？（认可、不认可）对村两委班子是否认可？（认可、不认可）对村干部和党员是否认可？（认可、不认可）
9、村里村干部、党员和村民有没有违法、违纪行为的？（有、没有）____
10、你了解农村基层组织建设“三项工程”吗？（了解、不了解）了解《全民道德实施纲要》吗？（了解、不了解）村里对“三项工程”及村民思想道德进行宣传过吗？（宣传过、没有宣传过）
11、村里搞过党员素质提升、农村适用技术培训吗？（有、没有）
12、村里有劳动能力党员带头致富、带领致富能力怎样？（强、不强）带富能力强的党员能占党员总数的___ %。

13、村里关于村容、村貌方面的规定你知道吗？如：规定、守则。

(知道、不知道)是否经过村民大会或村民代表通过？（经过了、没经过）_____
14、村里涉及到村民利益的重要事项（如：修路、改水等）都开会吗？（开、不开）村民有没有违法生育或超生的？（有、没有）有几个？_____
15、村里经常开展文化娱乐（如：组织秧歌队、三•八节搞活动）活动吗？（开展了、没开展）一年能开展了几次？______
16、村里每年4、5月份村里是否召开了全体村民参加的党员公开承诺大会及村干部公开承诺大会吗？（开、没开）即:“三诺一考”（是、否）____。