饮用水是否安全
□是 □ 否
房屋结构 □钢筋混泥土□砖混材料□砖瓦砖木，砖石窑洞□竹草土坯，土窑洞
是否通电
□是 □ 否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路 □水泥路面公路 □沥青路面
10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入（元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入（元）
17.2生产经营费用总支出（元）
17.3家庭纯收入（元）
与户主关系
民族
文化
程度
是否在校学生
健康状况
劳动能力
务工状况
低保
人口
是否党员
是否参加新型农村合作医疗
是否参加城乡居民基本养老保险
1
2
3
4
5
6
7
8
9
二、基本生活生产现状
8、住房情况
9、生活条件
住房面积（平方米）
饮水情况:□自来水 □深井水 □浅井水 □江湖河海水 □塘水 □其他
住房是否危房:
□是 □ 否
17.4家庭年人均纯收入（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成 效
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
贫困户登记表
县(市、区)镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）： □五保户 □一般贫困户
□低保户 □低保贫困户
5、建档立卡人数：（人）
6、计划脱贫年份:
一、家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水 □交通条件落后□自身发展动力不足□其它（ ）
13、其他致贫原因（选一至两项）
□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□缺水 □交通条件落后□自身发展动力不足□其它（ ）
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径 ：（ ）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务