护理个案
学校名称：xxx医科大学班级：xxx班
学生姓名：xxxx
实习科室：妇产科
实习时间：2012.10~.11.10
病人入院评估表
姓名：万xx 科别：妇产科病室1402 床号 13 住院号14410
病人入院评估表（续）
姓名x xx 科别妇产科病室 1402 床号 13 住院号14410
护理诊断项目表
姓名 xxx 科别妇科病室 1403 床号 13 住院14410
健康宣教单
姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号： 13 住院号：14410 1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。

鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，
多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。

下
床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。

2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米
汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。

肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易
于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、
动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。

3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。

术后一般保留尿管24
小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。

注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质
和量，并做好记录。

指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。

每日
行会阴擦洗一次。

尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤
换，防止感染的发生。

4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。

耐心向患者及家属简介相关
知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀
期；鼓励家属提供心理安慰和支持。

针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，
积极做好健康宣教，增强治疗信心。

同时多给患者良性信息，建立良好的护患关
系。

5）伤口的护理：腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。

观察有无腹腔内出血，注意腹痛情况，术后出血多发生于24小时内。

6）用药指导：静点甲硝唑的时侯，患者略感恶心、胃肠道不适，这主要是药物的副作用，告知病人家属待病人排气进食后会好转。

遵医嘱给你静点维生素C、10%KCL，以及生理需要的液体。

知道病人在静脉补钾的时候滴数不宜过快，不要随意调节。

另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免药液外渗。

上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人出院评估
姓名 xxx 科别妇科床号 13床住院号 14410
患者，女性，29岁，入院时间：2xxx年10月14日，出院时间：xx年10月25日
入院诊断：腹腔内出血，异位妊娠可能
入院评估：患者主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。

查体：神清，气平，心肺（-）。

腹平软，下腹压痛（-），无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

双下肢无浮肿。

神经系统（-）。

BP125/80mmHg。

PV：外阴：已婚未产式，阴道：畅，少量血性分泌物；宫颈：光；宫体：前位，常大，压痛（-）；附件：左侧附件区稍有增厚感，右侧附件（-）。

体温37℃脉搏70次/分呼吸16次/分血压125/80mmHg
病程与治疗结果:
患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，Ⅱ级护理,普食。

患者出现焦虑、预感性悲哀、知识缺乏、以及潜在并发症：出血休克，感染等，给予耐心解释，促进病友间沟通等心理护理措施，以及密切观察病人生命体征和腹部情况。

出院情况：痊愈
出院指导：1）给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物，以增强体质，利于棘突康复。

忌辛辣刺激性食物。

2）禁止性生活和盆浴2个月。

严格避孕半年以上，建议采取工具避孕。

下次妊娠时须及时就诊，并且不要轻易终止妊娠
3）保持腹部创口清洁、干燥、可淋浴。

若创口有红肿不适、硬结等异常情况，及时到医院检查。

4）保持大便通畅，如大便难解切勿勉强，以免影响伤口愈合。

避免提重物，注意休息。

5）出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。

6）遵医嘱用药。

责任护士 xxx。