上海医药高等专科学校护理个案
学生姓名汤佳丽
班级 G140105
学号 G*********
实习医院上海市国际和平妇幼保健院
科室产科
个案名称 GDM
指导老师陈敏
护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名：张健性别：女年龄： 42 病室： 9病区床号： 36
住院号： 257019 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚
职业：职员文化程度：本科
☑职工医保个体医保自费其他
入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
时间： 2016.04.18
入院方式：☑步行扶轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他
二、护理病史
主诉：
孕38+2周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则，4-6/28天。
LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自
测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。
孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分
析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随
访。
1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：
13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，
餐后2h血糖4.8mmol/L。
孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮
肤瘙痒等症状。
04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：
2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。
羊水指数：115。
四项指标：8
分。
估计胎儿体重：3882-3861g。
胎儿颈旁见脐血流。
04.18日孕38+2周，孕妇无腹
痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤
痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。
既往史：
健康状况一般，BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史：
22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕
人流，手术顺利，外院。
月经史：
14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否
个人史：
无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。
家族史：
无家族遗传病史。
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：☑正常义齿缺损
口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑
增加量
进食：☑正常较前开始时间：
减少量
营养状况：身高未测m 体重78.6 kg 发育：☑体胖消瘦
☑普食
咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好：咸甜酸辣☑无
排泄情况：
大便：☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血
小便：☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗
肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢：左右
活动方式：☑下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅
自理：☑全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕
活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛
体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠 7 h/晚纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：完全认识☑部分认识不认识
态度：☑正确对待很重视忽视其他
心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击
就业状态：☑固定职业丧失劳动力（长期短期）
住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他
四、护理体检
生命体征：T 36.5℃P 97次/min R 20 次/min BP 130／85 mmHg 体重 73.2kg
意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄
定向力：☑准确障碍（自我时间地点人物）
语言表达：☑正常失语含糊体语纠正方法：
视力：☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：
远视/近视白内障/青光眼
听力：☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：
呼吸：形态：☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸
咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出
辅助呼吸：☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸
皮肤：完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位
其他：☑无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒
脱水：☑无轻度中度重度（表现为）
胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色
腹胀腹痛（部位）
腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围 110cm ）
引流管：☑无有（类型引流液）
造瘘口：☑无有
肛周：☑无异常肛裂外痔肛瘘
五、专科检查
胎方位：LOA 胎心位置：+胎心：146 次/分胎动：☑正常活跃减弱
子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：3400g
宫缩; 有☑无胎膜：未破破阴道流血：有☑无宫口扩张：/
六．初步诊断
G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
七．对疾病认识情况（心理特征）
孕妇认识度良好
责任护士签名汤佳丽
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
护理计划：
护理小结
姓名：张健科室：产科病室：9病区床号：36床住院号：257019
患者，女，42岁，2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，
高龄产妇，BMI>24”收治。
通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。
于04.19大致了解
剖宫产的情况。
完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利。
安
全回到病房。
神志清，去枕平卧，床边心电监护。
术后6小时停止心电监护。
术后患者出现
疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。
健康教育
产妇产后保健：
1. 饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗
硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。
2. 卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。
衣着要宽松，冷暖适宜。
3. 母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。
4. 产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出
5. 注意避孕，产后42天医院回访。
新生儿护理及保健：
1.保暖：室温22—24℃，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在36.5—37.4℃，
新生儿沐浴：室温在26—28℃，水温在38—42℃。
2.喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。
3.脐部护理：每次洗澡后用75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干
燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。
4.臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。
实习医院国际和平妇幼保健院
实习护士签名汤佳丽
日期 2016.04.20
带教老师陈敏。