结石和（或）肝内胆管结石排出所致， 少数原发于胆总管。原发性胆总管结石主要为胆色素结石或混 合型结石。
病理生理：
胆总管结石多发于胆总管中下段， 其病理变化包括 1：胆道梗阻，多为不完全性，结石上方胆总管 及肝内胆管不同程度扩张和管壁增厚；2：继发胆道感染，多由梗阻和 胆汁淤积诱发，可发展为化脓性胆管炎；3：肝细胞损害；4：胆源性 胰腺炎，结石嵌顿常于壶腹部可损伤胰管。
围手术期护理
（二）术后护理
1、病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏
2、营养支持：术后禁食、胃肠减压者通过肠外营养途径补充足够的热量、 氨基酸、维生素、水电解质等，维持良好的营养状态。
3，T管引流护理： （1）妥善固定：将T管固定于腹壁，防止活动、翻身时管道滑脱； （2）加强观察： （3）保持引流通畅： （4）预防感染 （5）拔管
影像学检查：
1，B超，首选，其敏感性22%-80%，但结石细小或存 在肠道气体干扰时，难以发现结石； 2、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆 管内径的影响，但属于侵入性的操作； 3、ERCP：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但 有一定的并发症。
处理原则
胆总管结石治疗：
以手术治疗为主，原则为尽量取尽结石，解除胆管梗阻，去除感染 病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。
既往史：
患者于2008年行左乳癌改良根治术，2013年行胆囊切除术。无 药物过敏史
专科检查：
神清精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌，浅表淋巴结 无肿大，腹饱满，右上腹深压痛，无反跳痛，肝肋缘下无触及。
病例导入
实验室检查：
B超示胆总管下段结石伴胆道扩张。 生化： 2014/4/9：ALT：384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L, 总胆红素：63.68mmol/L,非结合胆红素24.42mmol/L,结合胆红素 21.04mmol/L。 2014/4/10：CA-199:28.41U/ml,FIB:5.39G/L, 2014/4/12:WBC：2.93×10^9,RBC:3.63×10^12,淋巴比43%，中性比 49.5%，ALT：303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,总胆红素32.8mmol/L, 直接胆红素13.6mmol/L,白蛋白：33g/L。 2014/4/15:WBC:2.93×10^9/L， 2014年4月16日，患者在气管内麻醉下行胆总管切开取石术＋T行管引流 术，
3、黄疸：多为胆道梗阻所致，黄疸轻重及其发作、持续时间受胆管梗 阻程度、是否并发感染等因素影响。
4、伴发胆源性胰腺炎症状：中上腹痛、发热、血淀粉酶和脂肪酶升高 等，严重时可发生MODS，ARDS等
临床表现
体征：
1、腹部压痛 剑突下和右上腹部可有深压痛，胆 囊炎存在时可伴有murphy征阳性，发生胆汁外渗时、 胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。
并发症
4，并发症的预防和护理 （1）出血：
护理措施： 严密观察生命体征和腹部体征（腹腔引流管引流大量血性液体 超过100ml/h，持续3h以上伴有心率增快、血压波动时提示腹腔 内出血；T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样可伴有心率 增快、血压下降等休克表现时提示胆管内出血）； 改善和纠正凝血功能：遵医嘱予VitK110mg肌注，bid。
围手术期护理
（一）术前护理
1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑 发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理； 2、缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解 的相关因素。对于诊断明确且剧烈疼痛者，可给予解痉镇痛药，禁 用吗啡； 3、降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降或药物降温，遵 医嘱应用足量有效抗生素（患者术前体温处于正常范围内）； 4、营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普 通饮食或半流质饮食。禁食或不能经口进食者，可给予肠外营养途 径（遵医嘱予抗炎、保肝、护胃、补液等营养支持）； 5、纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k1 10mg， 纠正凝血功能，预防术后出血。
1 胆总管切开取石、T管引流术：为首选方法（可保留正常的Oddi括 约肌功能）
放置T管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。 2、胆肠吻合术 该术式因放弃了Oddi的功能，现已很少用了 3、微创外科治疗 Ercp+EST
护理计划
护理诊断： 1.急性疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 3、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经 末梢导致皮肤瘙痒有关 5、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口麻醉、痰液不易咳出有关 6、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关 7、潜在并发症：出血、胆漏、感染等
临床表现
平时无症状或仅有上腹部的不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，
可表现为Charcot三联症
1、腹痛：多位于右上腹、剑突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈 阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，常伴有恶心呕吐（该患者入院时右 上腹深压痛，伴恶心呕吐）。
2、寒战与高热：胆管炎时胆道内压力增高，胆汁内细菌和毒素经由 毛细血管逆流入血(多为G-)，体温可高达39-40℃，呈弛张热
胆胰外科教学查房
胆总管结石
LOGO
目录
1
病例导入
2
定义病理
3
临床表现
4
辅助检查
5
护理计划
6
健康教育
病例导入
现病史：
患者，女，56岁，因“胆道结石伴感染”于2014年2月28日在 局麻下行ENBD，术后胆汁引流畅，4月6日无明显诱因出现右上腹 痛伴恶心、呕吐、腰背部不适，无高热、寒战、腹泻等。患者急 诊入我院，B超示：胆总管下段结石伴胆道扩张。予抗炎、保肝、 解痉等对症处理后疼痛稍缓解。
2、偶尔触及肝脏对称性肿大。
并发症：
急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，胆管 炎性狭窄和胆道出血相对较少。
辅助检查
实验室检查：
血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（15-35） ×10^9，中性粒细胞比例在0.9左右；
肝功能 胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或） 转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常