问卷编号：审核情况1、有效2、无效**街“全国安全社区”建设基线调查问卷
住户住址：
调查日期：年月日调查开始时间时分（24小时制）
[调查问卷填写说明]请用蓝色或黑色圆珠笔填写，字迹清晰，书写工整。
[问候]您好！我们受**街道办事处的委托，正在进行一项有关社区居民的安全意识与安全诉求调查。
整个调查过程可能需要占用您20分钟时间，您可以随时中断调查。
我们会保证对您个人资料和问答的信息内容保密。
非常感谢您对我们工作的配合和支持。
A、[基本信息]
A1.性别： 1 男 2 女
A2.年龄：岁
A3.文化程度：
1、小学及以下
2、初中
3、高中/中专
4、大专/本科
5、研究生以上
A4.职业状况：
1、政府、事业单位工作人员
2、企业工作人员
3、商业服务业工作人员
4、个体经营者
5、学生
6、务农
7、待业
8、离退休 0、其他（请注明）
B [安全意识调查]
●交通安全
B1.通常情况下，您出行时的交通工具：
1、自行车
2、摩托车
3、公交车
4、出租车
5、私家车
6、步行
B2.您是否会耐心地等待绿灯变亮才通行:
1、是
2、否
3、视情况而定
B3.您对社区交通安全状况是否满意：
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意
B4.你认为在交通安全方面，最应优先完善的项目是
1、机动车驾驶人安全
2、行人安全
3、乘车人安全
4、路口安全
5、标志、标识、警示
●社会治安
B5.您的居所安装了哪些防护设备（可多选）
1、防盗门
2、防盗窗
3、门禁设备
4、视频监控
5、无
B6.近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为（可多选）
1、诈骗
2、盗窃
3、抢劫
4、绑架
5、无
B7.您对所在社区的治安情况满意度是：
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意
●工作场所安全
B8.你认为在工作场所安全方面，最应关注的是：
1、机械安全
2、火灾□爆炸
3、特种设备安全
4、职业病
5、办公室安全
6、建筑安全
7、危险化学品安全
8、民工安全
9、中毒
B9.你认为在工作场所安全教育和管理方面，最应关注的是：
1、员工的按规程操作
2、员工的劳动防护
3、公司管理人员的监督
4、应急处理能力
5、员工的知识水平
●消防安全
B10、您认为以下哪一项是火警电话号码:
1、122
2、120
3、168
4、119
5、135
6、110
7、不知道
B11.近一年内，你是否接受过消防知识培训
1、是
2、否
B12.使用干粉灭火器时，首先应该
1、把灭火器颠倒上下摇动
2、拔出保险销
3、用力按压把
B13.扑救家用电器引发的火灾，首先要
1、对失火电器使用灭火器灭火
2、向失火电器泼水
3、立即切断电源
4、用被褥包住失火电器
B14.当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故：
1、盖上锅盖，关闭燃气阀门
2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗
3、直接往油锅中泼水
4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火
B15.你认为在消防安全方面，最应优先完善的是
1、家庭火灾
2、高楼火灾
3、居民区火灾
4、人员密集场所火灾
5、汽车火灾
6、森林火灾
7、安全、指示、警告标志
B16.您对社区的消防安全满意度是
1、非常满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、很不满意
●居家安全
B17.您家最常用的灶具设施是：
1、蜂窝煤灶
2、煤气罐灶
3、电炉灶
4、管道燃气
5、其他
B18.您家的电线的情况：
1、墙内走线
2、墙表走线
3、墙内、外兼有
4、临时引线
B19. 您所使用的热水器是哪种类型：
1、电热水器
2、燃气热水器
3、太阳能热水器
4、“热得快”
5、无
您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）
1 、有烟道通向室外（强排）
2 安装在室外
3 安装在室内，无烟道（直排）
B20.近一年内，您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤？
1、有
2、没有
B21.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：
1、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理
2、酒精等消毒后进行包扎
3、立即包扎后到医院处理
B22.你认为在老年人安全方面，最应优先完善是：
1、家居安全
2、跌倒预防
3、交通安全
4、自杀预防
5、病患者关注
6、孤独心理治疗
7、动物咬伤
8、其他伤害
B23.你认为残疾人安全方面，最应完善的是：
1、残疾人的无障碍通道
2、交通安全
3、家居安全
4、自杀预防
5、心理健康
6、动物咬伤
7、其他伤害
●学校儿童调查
B24.你认为在儿童安全方面，最应优先加强的是
1、家居安全
2、交通安全
3、户外安全
4、游泳安全
5、玩具安全
6、家庭暴力
7、动物咬伤
B25.你认为在学校安全方面，最应关注的是
1、学生交通安全
2、教室安全
3、实验室安全
4、体育活动安全
5、校内、外集体活动安全
6、网络交友安全
7、预防校园吸毒
8、预防校园暴力
9、心理健康 10、法制教育
●安全需求调查
B26.您觉得社区应该加强哪方面的安全工作？（可多选）
1、交通安全
2、消防安全
3、工作场所安全
4、社会治安
5、居家安全
6、学校安全
7、老年人安全 8、儿童安全 9、残疾人安全 10、社区应急 11、涉水安全 12、公共场所安全
B27.最近一年，您是否参加过应急培训（火灾、地震、地质灾害等）:
1、参加过
2、没有参加
B28.您最希望从社区获得哪方面的知识
1、保健知识
2、食品安全常识
3、交通安全常识
4、消防安全常识
5、防偷盗、防诈骗知识
6、居家安全知识（安全用电、用水、用气）
7、儿童、老年人照料常识
8、心理健康知识
9、应急知识（火灾、地震、台风等等）
C伤害基本情况
C1 您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，（包括老人、成人、儿童）请选出前三位。
1、治安事件
2、交通事故
3、火灾
4、中毒
5、跌落、摔伤
6、烧伤、烫伤
7、钝/锐器伤
8、溺水
9、自杀 10、酗酒 11、电击伤 12、动物袭击13、医疗事件 14、恐怖事件 15、引发疾病猝死 16、管道破裂
C2 在过去的一年里你是否受到过伤害（）
1、是
2、否
3、不记得
D其他
D1、您认为类似此次的调查应多久开展一次
1、1个月
2、1季度
3、半年
4、一年
D2、您希望参加怎样的安全社区互动活动？
1、安全知识培训
2、优秀安全作品有奖征集
3、安全论坛
4、安全知识竞赛活动
5、安全文娱活动
6、国内外安全社区参观交流
D3、其他您认为在创建“安全社区”工作中应改进的内容有哪些？。