观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T??P??R?? BP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素
评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
营养评估
营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分)
□无□有
腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)□无□有
颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分)(3分)□无□有
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T??P??R?? BP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
科室外四床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T??P??R?? BP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：?□?一般? ?□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
年龄≥70岁为1分，否则为0分□无□有
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??收治? ??□?转院
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
抚宁区人民医院
住院病人再评估记录表
正常营养状态：0分□无□有
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)□无□有
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）□无□有
1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）□无□有
抚宁区人民医院
住院病人病情评估记录表
科室外四床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间