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引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。PTE常为DVT的并 发症。
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栓 子 来 源
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流行病学
肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和 病死率均很高。 西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的 0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万-70万人 其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因 构成第三位。
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PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
双肺多发、下肺多于上肺，右下叶最多（85%）。栓子栓 塞肺动脉主干者少，约10%。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断 而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction, PI）。
湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。
• 心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖
瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音； 可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈 回流征(+)等。
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体征
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀局部压痛及皮
温升高。
• 测量双下肢周径来评价其差别。测量点为髌骨上15cm，
髌骨下缘以下10cm。对侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
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诊断：
• 心电图---非特异
– 窦速 – 电轴右偏、 顺钟向转位 – 不完全或完全右束支阻滞 – 肺性P波 – V1V4 T波倒置和ST段异常，SIQ III TIII(即I导联s波加深，III导联
有小Q波和T波倒置)。
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超声心动图
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肺栓塞在我国一直被认为是少见病，近 10年来有关临床流行病学调查，发现病例 数呈ห้องสมุดไป่ตู้步上升趋势，应引起临床医生警惕， 但因症状体征无特异性而容易误诊。
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危险因素
表1 PTE的原发危险因素
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
直接征象：完全或不完全充盈缺损、轨道征、肺动脉纤细腔 内灌注减低不均匀。
间接征象：马赛克征：局限性肺纹理减少 肺梗死灶 盘状不张 胸腔积液，胸膜增厚，心包积液
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表2 PTE的继发危险因素
创伤/骨折 髋部骨折（50%~75%） 脊髓损伤（50%~100%）
外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（10%~30%） 冠状动脉搭桥术（3%~9%）
脑卒中（30%~60%） 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
血小板异常
提示诊断、除外其他心血管疾患
– 直接征象 --- 右心室、肺动脉内栓子
– 间接征象 --- 右心室壁局部运动幅度降低
右心室和（或）右心房扩大
室间隔左移和运动异常
三尖瓣反流速度增快
近端肺动脉扩张
下腔静脉扩张
– 慢性---右心室肥厚
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胸部Ｘ线平片
胸片：80%PE患者胸片有异常, 可出现区域性肺 血减少、透亮度增加，可能较大肺动脉分支堵塞， 病变处血流减少。最典型的征象为尖端指向肺门， 底面朝胸膜的楔型致密影, 但较少见。
克 罗 恩 病 （ Crohn’s disease）
充血性心力衰竭（>12%）
急性心肌梗死（5%~35%）
恶性肿瘤
肿瘤静脉内化疗
肥胖
因各种原因的制动/长期卧床
长途航空或乘车旅行
口服避孕药
真性红细胞增多症
巨球蛋白血症
植入人工假体
高龄
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肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大
通气/血 流比值失
调
通气受限
其它，右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨 隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。
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血浆D-二聚体
血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维 蛋白有很高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/ Ｌ，升高提示体内血栓存在。
D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除 外PE。
但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白， 所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较 低，不能用来诊断PE。
其症状已不限于过去强调的临床 三联征—呼吸困难、胸痛及咯血15 。
临床表现
• 急性大面积肺栓塞：
① 表现为突然发作的重度呼吸困难 ② 心肌梗死样胸骨后疼痛 ③ 晕厥、紫绀 ④ 大汗淋漓、四肢厥冷 ⑤ 右心衰竭、休克 ⑥ 甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡
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体征
• 呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，
肺栓塞患者肺通气显像影（正常）
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CT及MRI
• CT及MRI：增强螺旋CT可见到肺段以上肺动脉内
的栓子，可直接显示肺段血管、血栓部位、形态 等。如为完全阻塞其远端血管不显影。MRI成像 对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性 均较好，但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于 MRI。
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螺旋CT肺动脉造影（CTPA） 段以上肺动脉内的栓塞
肺栓塞
pulmonary embolism
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肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
表面活性 物质减少
Dead space
Alveolar ventilation
严重 低氧血症
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血流动力学改变
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病理
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临床表现
临因床严表重现循无环特障异碍性而，猝症死状。和体征颇不一致，可无症状，也可
1、呼吸困难（90%），活动后明显 2、胸痛（胸膜炎性或心绞痛性） 3、咯血（小量） 4、烦躁不安、心悸惊恐 5、咳嗽 6、晕厥甚至休克 7、腹痛
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放射性核素肺通气/灌注显象：
• 肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为
肺栓塞。
• 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实
质性病变，不能诊断肺栓塞。
• 肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾
病。
• 肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。
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肺栓塞灌注显像与通气显像图
肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）