□ 心脏病□ 肾病□ 糖尿病
□ 癫痫□ 脑炎□ 高血压
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 手术史
手术名称：__________________________
周陵中学学生健康档案表学源自生基本资
料
姓名
性别
父亲姓名
联系电话
班级
民族
母亲姓名
联系电话
出生年月
其他联系人
联系电话
家庭住址
是否住宿
是否留守
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □重大疾病
□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 药物或食物过敏史_______________□过敏药物及食物名称_________________
□ 残障者请注明部位及级别：______________________
家长签字：班主任签字：