2、本人或家人有没有感冒发热症状及治疗情况：（有、无）
3、有无与其他传染病接触史：如腮腺炎、水痘等（有、无）
4、本人或家人有没有其他传染病及治疗情况：（有、无）
5、能否参请写明疾病名称《》、无）
身体状况
（健康、不健康）
注：调查人在“有”或“无”上打“√”，调查人要对调查结果的真实性承担第一责任。
2013-9-2
2013学年度利民小学学生健康档案表
学校：上海浦东新区民办利民小学调查人签字（家长姓名）：
学生情况
姓名
性
别
民族
出生年月
本人照片
班级
籍贯
原籍地址
现在家庭地址
家庭成
员情况
称谓
姓名
年龄
联系方式
爸爸
妈妈
假期
健康
状况
入校时间
2013年9月2日
入校时有
无流感症状
（有、无）
假期健康状况调查：
1、有无心脏病史：（有、无）