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恶性心律失常危险分层
American Heart Association
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全 身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果 是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。
目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括： 1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小 时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反 射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的 地位不明确。 2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流 动力学不稳定的室速的生存者。
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
• 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些 症状和体征是否由心律失常所致
• 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率 超过150次/分。
• 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
• 房颤/房扑 ——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持 续是否＞48小时
——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定 病人，控制室率，转复，抗凝
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
• 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速 ——室性心动过速（单形或多形）
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）
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稳定的单形或多形室速处理程序
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
❖ 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间 延长造成血流动力学的恶化
❖ 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例 可用快速心室刺激
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、 β-阻滞剂、苯妥英钠
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恶性心律失常急诊诊疗过程
急诊科 张长山
American Heart Association
• 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率 的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为 影响民众健康的一个重要因素
• 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相 当一段时间困惑时期
室颤/无脉搏室速处理程序
American Heart Association
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静脉胺碘酮的疗效
American Heart Association
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关于急诊治疗的目标
American Heart Association
❖ 两个治疗的目标： ——终止发作 ——预防发作
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
• 窄QRS心动过速： ——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷 走操作，腺苷 ——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治疗
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恶性心律失常的急诊处理程序和原则
American Heart Association
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速
处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、 胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮
• 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思 路已经逐渐清晰
CAST：心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）
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恶性室性心律失常
American Heart Association
定义
恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
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急诊心律失常处理程序
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