二级综合医院评审细则项目 评价要素分值评价内容与方法（一）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；依②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；法③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。

1、医疗机构及工作人员依法执业。

8一、执业与管理（200分）执2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。

5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。

业执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。

（20分）查岗位设置文件、查看人事名册。

查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。

查看医疗广告审查证明。

4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。

2查看卫生行政部门监督意见书。

项目 评价要素分值评价内容与方法（二）组织机构到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。

管查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。

3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。

51、组织机构设置101.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。

2理查看领导班子成员名单及合理分工的文件。

提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。

（20分）员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。

有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。

查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。

查医院奖惩制度及实施情况，有记录。

结果与科主任任职挂钩。

1.4 科室负责人为科室管理第一责任人：对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。

1查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。

档案完善率100%。

项目 评价要素 分值评价内容与方法1.3建立院、科两级管理责任制。

21.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。

3（二）组织机构 2、规划、计划管理8管规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。

管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。

医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。

1.5 建立健全内部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。

2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。

查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。

走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。

理查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。

长期规划和年度计划落实情况有效果评价。

（20分）员工访谈：①员工对医院发展愿景是否了解。

②员工对本年度工作计划的知晓程度。

医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。

检查有关记录及比较分析资料。

3. 医院文化建设。

2结合医院实际，开展医院文化建设。

项目评价要素分值评价内容与方法（三）人力资源管查阅人力资源统计报表和医院文件。

2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。

4152.2 职能部门负责规划、计划监督与落实。

4员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。

1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。

理①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。

（30分） ②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。

护理人员：床位≥0.8:1。

病房护士：床位≥0.6: 1。

①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。

②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。

③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。

④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。

⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。

⑥建立专业技术人员技术档案。

项目 评价要素 分值评价内容与方法1.2 制定全员培训方案、继续教育规划。

医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。

101.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。

5（三）人力资源管查看人力资源统计报表：理①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。

（30分）②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。

病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。

2.2建立员工绩效评估体系。

5建立员工绩效评估的办法，查相关资料。

① 医院建立各级管理人员培训计划。

2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。

52、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。

15级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。

② 医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。

③ 查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。

项目 评价要素 分值评价内容与方法（四）医疗与应急管4查阅管理标准及工作记录。

2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。

51、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。

对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

理① 有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。

（25分）② 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。

③ 检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。

3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。

4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。

（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）。

4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。

4查看有关制度及记录。

2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。

建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。

45、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况 9参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

完成政府指令性任务比例100%查看资料。

项目评价要素分值评价内容与方法（五）教学与科研管理3、教学管理制度健全，设施完善。

3实地查看管理制度及相关教学设施。

（15分） 4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。

2师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。

访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。

5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。

5重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。

1、承担临床教学与基层进修任务。

2查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。

2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。

3实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。

（六）①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。

信②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房、医技收费等流程。

息③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。

管④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。

理⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。

（30分） 查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；项目评价要素分值评价内容与方法（六）1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。

信2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。

2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

51、信息系统满足医院管理和临床工作需要。

5息3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。

统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。

管①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。

理②查原始资料：在医院信息系统建设中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。

（30分）③ 现场查看：能够实现信息共享。

① 查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。

② 查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督察记录，对存在问题有分析和整改措施，有效果评价的规范与记录。

够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

54、信息系统运行稳定、安全。

53、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。

55、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。

3查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》有关规定。

6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。

2抽查病历20份。

7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。

以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。

5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。