• 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括 工作数量、工作质量等内容
• 工作量：分管病人。。。。。 • 质量：岗位标准加考核结果
第五章部分条款解读
• 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 • 危重病人由能级高护士直接分管
第五章部分条款解读
• 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规 定，有执行方案
追踪方法学介绍
• 个案追踪法 • 系统追踪法
追踪方法
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 患者 育、随访、预约、手术体表标识
人
医护 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值
报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况
患 者
第五章部分条款解读
• 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良 ）事件制度，激励机制
• 制度、上报流程
第五章部分条款解读
• 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件 统一报告网络，统一管理
• 全院集中上报归口到一个部门 Nhomakorabea 第五章部分条款解读
• 护理不良事件有成因分析与讨论
• 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例
• 如口腔护理、静脉输液等
第五章部分条款解读
• 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流 程。
并发症手册、常见的并发症知晓
第五章部分条款解读
• 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案
• 用药错误、标本采集错误等应急预案
• 重要的是查找不足 • 找到不足改进点 • 重点看持续改进 • 打DCBA
转变发展方式---规模转向内涵
• ICU床位比例 • 不数床位，看出入标准是否严格，ICU住
的是什么病人，考察出入标准把握到位， 再看床位比例把握
转变管理模式---粗放转向细化
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反 馈、整改、落实、成效
• 例如：神经内科：误吸发生率。。。。
第五章部分条款解读
• 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程
• 输血质控标准 • 输血过程记录
第五章部分条款解读
• 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护士使用
• 健康教育单、出院指导单
第五章部分条款解读
• 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 • 制度、会诊底单
新二级医院标准拟实现的目标（1）
实现三个提高：
• 提高效率 • 提高质量 • 提高待遇
新二级医院标准拟实现的目标（2）
实现三个转变： • 转变发展方式 规模扩张型—质量效益型 • 转变管理模式 粗放式行政化管理—精细的信
息化管理 • 转变投资方式 硬件建设—扩大分配，提高医
务人员收入待遇
新二级医院标准拟实现的目标（3）
• 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件
第五章部分条款解读
• 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与 处理、紧急处置能力等
• 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（ 护理危重患者）
第五章部分条款解读
• 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施 监测
• 有统一管理的护士分级管理档案。 • 分级、基本情况、培训、考核等
第五章部分条款解读
• 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安 全输血等制度）和岗位职责有培训、考核
• 各科室执行
第五章部分条款解读
• 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程 序。
• 内容包括：修订时间、时机、格式、流程
第五章部分条款解读
康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持 续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血 液净化管理与持续改进）
第五章部分条款解读
• 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作。
• 规划的分解（分解到每年、计划每年追踪，未完 成的转入下一年计划）
第五章部分条款解读
第五章部分条款解读
• 护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告
• 一年的分类，总结分析
第五章部分条款解读
• 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结 果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训
• 能看到改进过流程与制度
第五章部分条款解读
• 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范
新二级医院标准说明
• 新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、 香港评审标准
• 医院管理年活动、质量万里行活动、大 型医院巡查、平安医院建设
• 相关专业质量安全规范、指南、标准
两条主线 • 质量与安全 • 医院运行管理
突出质量管理、患者安全
• 质量管理的章节占三分之二以上； • 患者安全独立成章； • 鼓励不良事件无责报告；
• 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过
理念
• 分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域
• 侧重执行力
强调执行过程科学性、有效性
• 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式
（如：制度修订） • 不良事件上报 如：跌倒—护理记录、上报医疗病历
记录，上报--不能打A • 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理
法 制度、流程、规范
制度、流程、常规
环境 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节 入出院办理、转科、手术交接
测 制度、流程、规范
培训、考核、质控
护理院感及相关条款解读
• 第五章 53条款 • 第三章 患者安全 大部分条款 • 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（
院感相关条款准备
• 临床科室
临床科室日常文件资料
• 感染防控措施 • 培训及记录 • 手卫生执行及依从性记录 • 医疗废物管理及交接记录 • 存在问题及持续改进记录
二级医院评审细则解读与迎评准备
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主要内容
新二级医院评审标准说明 追踪方法学介绍 护理院感及相关条款解读 医院如何准备 评审员要求
新二级医院评审标准说明
二级医院评审标准条款数 583条（三级省651，国家636）
新二级医院标准说明
• 新标准启用了发达国家标准的40%，是发达国家 的基础要求部分
• 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则 甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接