中止治疗者
36%
缺乏疗效
中止治疗者
12%
副作用
1. Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2. Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial
防止复发，进一步缓解症状 恢复社会功能，回归社会 改善认知功能
减少不良反应 预防自杀
帮助患者及家属 应对社会或躯体应激
急性期治疗
恢复期治疗
维持期治疗
Reference
2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月
精神分裂症急性期治疗的目标
➢ 英国NICE指南：
急性期治疗的目标是
康复治疗任务
1.不仅要去疾病化，还要功能最大化
(1)去疾病化 (2)功能最大化
2.要运用一切技术手段实现功能最大化
(1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段 (2)药物治疗：不能解决所有问题
3.要调动一切有效资源促进功能最大化
(1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源 (2)资源整合：全方位，多角度
抗抑郁药
(1.5–12 月) (10 项研究)
非精神科 (0.25–10 月) (12 项研究)
0
20
40
60
80 100
依从性 (%)
广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者
Data shown are mean and range Cramer J, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196–201
精神分裂症的MRI研究
预后不佳: 1. < 丘脑 2. < 灰质 3. > 侧脑室 4. > 第三脑室
Staal et al., Am J Psychiatry 2001
预后不佳
预后良好
健康者
< 丘脑体积
< 灰质 (前额叶) > 侧脑室 > 第三脑室
Staal et al., Am J Psychiatry 2001
急性期对药物的要求
快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议）
能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药）
同一化合物具有多种剂型可用 兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性
精神分裂症的长期治疗目标
控制核心症状 – 症状有效缓解
– 降低复发和住院的风险
避免疾病的进一步加重3
在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】
➢ 急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静
是急性期治疗的目标【2】
[1] National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London [2] Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108
阳性症状
特 点妄想
幻觉 言语混乱 紧张症
认知缺陷
注意 记忆 执行功能 (如, 抽象思维)
攻击、敌对
兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂
社交/职业功能障碍
工作 人际关系 自我照顾
共病
物质依赖 强迫 躯体疾病
阴性症状
情感淡漠 言语贫乏 意志缺乏 快感缺失 社会退缩
心境症状
抑郁 焦虑 绝望 自杀 躁狂
精神分裂症自然病程
76.5 47.0
第1次复发
第2次复发
第3次复发
连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)
Reference
3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71
中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无效或症状恶化
100
患 80 者 百 60 分 比 40
20
36%
315 / 866
12%
106 / 866
0
无效或恶化
不能耐受
其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访 (11.89%), 不依从(1.96%), 患者决 定 (19.98%), 医师决定 (3.93%), 疗效满意 (0.2%), 赞助者决定 (1.27%).
停药:复发几乎无法避免
无精神病性症状的病人 恶化或复发 (%)
1.0
0.8
0.6
复发
0.4
保持稳定
0.2
0 0 12 24 36 48 60 72 84 周
Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835–42
抗精神病药的服药依从性很差
抗精神病药物 (3–24 月） (24 项研究)
减少攻击性 减少自伤
1960s前
在家属帮助下 可以院外治疗
1960-70s
全病程治疗
回归社会
延缓复发
改善阴性症状和 21世纪
认知症状
控制阳性 症状
1990s
1980s
康复的体系
(1)传统的康复体系 发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)目前的康复体系 发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)理想的康复体系 ↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。
所有以下症状评分
均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月
妄想（P1） 概念紊乱（P2） 幻觉行为（P3） 不寻常思维内容（G9） 装相/作态（G5） 情感迟钝（N1） 被动/淡漠所致社交退缩（N4） 交谈缺乏自发性和流畅性（N6）
精神分裂症各阶段的治疗目标2
快速缓解症状 防止危害 减少不良反应 为恢复社会功能、 回归社会做准备
experience; Poster presented at APA 2004.
多次复发导致患者永久性 的脑损伤
• 许多停止治疗后复发的患者， 其功能将不能再达到先前的水平
Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.
抗精神病药物的副作用
抗胆碱能副作用
镇静作用
EPS TD 体重增加 糖尿病
抗精神病药物 的副作用
癫痫 体位性低血压 Q--T间期延长 转氨酶升高
血栓栓塞2
血液学:粒缺等
催乳素相关不良 反应
1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):40–5; 2Hägg S et al. Lancet 2000;355:1155–6;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):778–83
1. Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 2. Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.
健康
症状体征 恶化
发病前
前驱
病程 发病 / 恶化
Deterioration
慢性 / 后遗 预防区域
多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性
大脑发育异常 神经化学物质失调
神经变性?
妊娠 / 出生 10 青春期 20
30 年
40
50
Lieberman et al 2001
现在的治疗模式和过去已经大不一样
精神分裂症的康复与预防复发
中国罹患精神分裂症的人口高达 800万
相当于西方一个国家的人口
终生患病率 (12 个地区 ) : 5.69‰ (1982)
城市人口患病率
: 6.55‰ (1994) 7.11‰ (1994)
精神科临床治疗目前的困境
精 神 分精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点
3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S181–4
精神分裂症治疗进展：
新一代抗精神
传统长效抗精 病药物
镇静及限 制行动
神病药物
传统抗精神病 1960年代早
药物
期
1990年代早期
1950年代早 期
优异的疗效、 方便， 安全性及耐受性
确保药物的输送
1950年代之 前