主要教学内容及进程支气管哮喘（bronchial asthma）一、概述支气管哮喘，简称哮喘。

是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。

在易感者中此种炎症可引起反复发作的气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。

此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。

(1) 全球约有亿患者。

(2) 各国患病率1～13%不等，我国的患病率1～4%。

(3) 儿童发病率高于成人。

(4) 40%患者有家族史。

二、发病和发病机制（一）病因哮喘的病因还不十分清楚，多认为与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

1．遗传因素(1) 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率。

亲缘关系越亲，患病率越高；(2) 患者病情越重，其亲属患病率也越高；(3) 在一个家系中，患病人数越多，其亲属发病率越高；(4) 哮喘患儿双亲大多存在有同程度气道反应性增高。

因此，认为哮喘是一种多基因遗传病。

气道高反应性，IgE调节和特异性反应相关的基因在哮喘发病中起重要作用。

2．激发因素(1) 特异性刺激：吸入或接触致敏原后引起发病。

吸入性：花粉，尘螨，真菌，运动毛屑等致敏原食物性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等药物性：心得安、阿斯匹林、青霉素、消炎痛接触性：油漆、染料等(2) 非特异性刺激：非抗原性物质刺激可诱发哮喘。

①非特异性吸入物：SO2，H2SO4，Cl2，NH3等化学性刺激②气候变化：冷空气，气温，湿度，气压，风力，空气中离子改变。

如空气中阳离子浓度增高可诱发哮喘。

③ 物理因素：运动，过度通气。

(3) 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫感染引起发作。

由于患者对感染病原体过敏或炎症刺激，使气道反应性↑。

(4) 精神因素：情绪激动，紧张不安，愤怒等。

(5) 运动：70～80%哮喘患者剧烈运动后可诱发发作。

(6) 月经、妊娠与哮喘：月经前黄体酮突然下降使哮喘加重。

妊娠时由于膈肌升高，使肺的残气量增加，同时由于妊娠，机体代谢改变，通气和耗O 2量也增加。

（二）发病机制哮喘的发病机制尚不完全清楚，多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素有关。

1．变态反应有特应性体质者吸入或接触变应原后，刺激机体，通过T 淋巴细胞的传递，由B 淋巴细胞合成特异性抗体IgE ，它们结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE 受体上（Fc εR 1）。

若机体再次吸入或接触相应的变应原时，变应原可与结合在Fc εR 上的IgE 交联，使细胞合成和释放多种活性介质，导致支气管平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润，哮喘发作。

这是速发型哮喘反应（IAR ），与吸入或接触变应原有关，发生快，15～30分钟达高峰，2h 后渐恢复正常。

2．气道炎症临床上常见不少患者在接触变应原后6h 左右发病，持续时间也长，可达数天，称迟发型哮喘反应（LAR ）。

LAR 主要是由于气道炎症反应所致，此时支气管壁内有多种炎症细胞，分泌多种炎症介质和细胞因子，这些介质和因子与炎症细胞构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道平滑肌收缩，粘液分泌增加和血管通透性增加，从而引起哮喘发作。

致敏原 刺激物肥大细胞嗜酸性粒细胞 T 淋巴细胞气道 炎症释放炎症介质 嗜酸性粒细胞趋化因子 白三烯（LTS ） 前列腺素（PGS ）血栓素（TXA 2）血小板活化因子（PAF ） 支气管收缩 粘膜分泌↑ 血管通透性↑再次进入人体 与IgE 结合 过敏原 浆细胞 产生相应抗体致敏肥大细释放生物活性物质（组织胺、缓激肽、支气管平滑肌痉挛、粘膜充血、水肿，腺体分管腔狭窄哮喘发作● 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果。

以上的介质加重了气道的反应性和炎症（促进炎症细胞聚集和释放介质）→支气管平滑肌收缩，粘膜分泌增加，血管通透性增高。

这些细胞因子促进气道的增殖与重构。

3．气道高反应性（AHR ）AHR ：指气道对各种刺激因子出现过强过早的收缩反应。

哮喘患者的气道反应性较正常人高100～1000倍。

原因：(1) 气道炎症：炎症细胞浸润→炎症介质释放→血管通透性↑，粘膜水肿气道上皮细胞脱落、上皮组织内神经暴露气道反应性增高(2) 遗传因素：β–肾上腺素能受体功能↓，胆碱能神经兴奋性↑，NANC 神经抑制功能缺陷等。

4．神经机制神经调节主要是交感神经和副交感神经的调节。

ECF-A ：诱发嗜酸粒细胞释碱基蛋白（MBP ）嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP ）● 气道结构上皮细胞 成纤维细分内皮素1（ET –1）粘附分子（AMs ）(1) 副交M –胆碱鸟苷环化GTP （三磷酸鸟肥大细胞（原发效应细胞）血栓素（TX ）巨噬细胞 血小板激活因子（PAF ）激活后释● 炎症细组胺嗜酸性粒细胞趋化因子释所以，① 交感神经兴奋性↓，副交感神经兴奋性↑，哮喘发作。

② cAMP/cGMP 比值与哮喘发作有关（正常值为～），cAMP ↓，cGMP ↑时，哮喘发作。

(3) 非肾上腺素能非胆碱能（NANC ）神经系统气道的神经控制是复杂的，除了经典的胆碱能和肾上腺素能神经系统外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC ）神经系统，NANC 能释放收缩支气管平滑肌的神经介质，如P 物质，神经激肽A 、B ，降钙素基因相关肽等；引起支气管平滑肌舒张的介质如：NO ，血管活性肠肽（VIP ），乙酰胆碱。

当两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

总之，哮喘的发病因素是多方面的，它的发病过程包括： (1) 炎症细胞激活 (2) 炎症介质释放 (3) 气道炎症反应 (4) 气道高反应性广泛气道狭窄是临床呼吸困难的重要基础。

三、病理哮喘的病理改变：1．发作早期多为支气管平滑肌收缩和粘膜水肿。

此时气喘经用平喘药后多可缓解，其气道狭窄是可逆的。

2．持续病情发展，各种慢性炎症细胞聚集，合成和释放多种炎性介质，腺体分泌亢进，粘液性水肿加剧，出现粘液栓。

此时，临床上气喘加重，单纯平喘药难以缓解。

3．由于慢性、长期反复发作，使支气管平滑肌肥大，气道上皮细胞下的纤维化及气道重建，周围组织及肺实质弹性支持作用消失——气道阻塞症状加重，支气管广泛狭窄不可逆。

综上所述，哮喘发作的病理改变为： (1) 支气管粘膜充血水肿 (2) 腺体分泌增加，粘液栓形成 (3) 支气管平滑肌收缩(4) 气道重建：支气管平滑肌肥大，纤维组织增生，支气管狭窄四、临床表现(2)交β–肾上腺苷环化ATP （三磷酸腺cAMP （环磷酸腺稳定细胞膜（一）症状：典型的哮喘发作临床表现1．前驱症状：哮喘发作常有明显季节性（冬春季节多见）及接触过敏原史。

发作先兆：发病前多有粘膜过敏症状：鼻、咽、眼部发痒，流清鼻涕，打喷嚏，咳嗽，胸闷等，约1～2分钟后哮喘发作。

2．发作期症状患者觉胸部紧迫感，随即出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫取端坐位，两手前撑，两肩耸起，大汗淋漓，唇发绀，发作持续半小时至数小时，在咳出少量粘液痰后，气喘缓解。

速发型哮喘：发病急，常在吸入或接触过敏原后几分钟或者同时立即发生反应，发作后，好转亦快，即来得快，去得快，发作后如常人。

（二）哮喘患者的病情评价根据第二届全国哮喘会议（于青岛）修订的哮喘防治指南，明确指出，对哮喘病情的评价分两个时期，一是非急性发作期，二是急性发作期。

1．非急性发作期许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度，不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因而依据临床表现、肺功能以及控制症状所需用药而对病情进行评价。

表1 非急性发作期哮喘病情的估价病情临床特点控制症状所需药物间歇发作间歇发作＜1次/周，夜间哮喘≤2次/月，间歇期无症状，肺功能正常，PEF或EFV1≥80%预计值，PEF变异率＜20% 间歇使用快速缓解药：如吸入短效β2激动剂用药强度取决于症状程度，可适量吸入糖皮质激素轻度发作≥1次/周，但＜1次/天，影响活动和睡眠，夜间哮喘＞2次/月，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率20～30% 在用抗炎药时加一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）中度每日有症状影响活动和睡眠，夜间哮喘＞1次/周，PEF或FEV1＞60%，＜80%预计值，PEF变异率＞30% 应用长期预防药：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效β2激动剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）严重昼夜频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF、FEV1＜60%预计值，PEF变异率＞30% 用多种长期预防药，大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张药和（或）长期口服糖皮质激素* 一个患者只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中2．急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，其发作程度轻重不一。

表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐卧端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态尚安静时焦虑或烦躁常焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱，乃至无脉率＜100次/分100～120次/分＞120次/分＞120次/分或不规则奇脉无可有常有用β2激动剂后PEF占预计值%＞70% 50～70% ＜50%PaO2（吸空气）正常～＜PaCO2＜≤＞SaO2（吸空气）＞95% 91～95% ≤90%pH 降低3．重症哮喘指哮喘急性发作，经常规治疗无效或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态者。

住院病死率高达～%。

重度和危重度哮喘发作均为重症哮喘。

应该指出：许多危重哮喘病例的病情发展是在一段时间内逐渐加剧的，但也有突发，因此，所有哮喘病人随时都可能有致命的急性发作。

注意患者如呼吸困难不缓解而哮鸣音反而减弱或消失，可能是病情进一步恶化的征象（①痰栓阻塞；②并发肺不张、气胸；③极度衰竭）。

（三）体征1．呼气性呼吸困难2．双肺可闻广泛哮鸣音3．合并感染时，可闻湿啰音4．肺气肿征五、实验室和其他检查（一）血液常规检查发作时，有嗜酸性粒细胞增高，并发感染可有：WBC↑，N↑。

（二）痰液检查痰涂片：可见多量嗜酸性粒细胞，夏科–雷登氏结晶体（为嗜酸性细胞破坏时释出的蛋白体所形成），粘液栓，哮喘珠（三）呼吸功能检查1．一秒用力呼气量（FEV1）↓2．一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓3．最大呼气流速（PEFR）↓4．最大呼气中期流速（MMFR）↓（四）血气分析哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。

重症哮喘时，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。