院内会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床
简要病史或会诊理由：
被邀请科室会诊医师（主任）：
申请会诊医师科主任签名
申请日期
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称
所在科室
病 人 情 况
病人姓名
性 别
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
备注
邀请外院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
备注