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LOGO医院中发生的 病人死亡和严重 并发症
不可避免素的病死亡人和因并发症 疗 限诊制手断治段
可避免的死亡和并发症
素因人非素
为 人
因 为
有报告 估计全
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LOGO医院中发生的 认为人为错误
计划错误
为实现一个目标使用了一 个错误的计划
执行错误
即在完成计划好的行动中 发生错误和失败
0 1
信息错误
（观察错误，误 读误听）
0 3
判断错误
（推理错误，习惯思维）
0 2
行为错误
（操作错误，口 误笔误）
个人失误
配合失误
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LOGO人为错误举例
人为因素造成，是完全可 以避免的
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LOGO医疗失误易发 地方
Preston等曾总结医疗失误容易发生的地方
地方
所占医疗纠纷%
手术开始前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情 况由手术室护士执行并向手术医生和麻醉师报告。
患者离开手术室前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄）、
实际术式，术中用药、输血，清点用物，确认标本，检查皮肤完
整性、引流管，确认患者去向等内容。
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5 患者离开手术室前 手术室护士主持并负责核 查患者身份、实际手术名称，清点手术用物，确 认手术标本，检查皮肤、动静脉通路、引流管、 监测仪器线路，确认患者去向等。结果由三方共 同确认。
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3 手术安全核查的细节管理
LOGO
手术室安全核查制度
2018
主讲人：
1
0 1 安全核查的
重要性
0 2 全球手术安全
现状
0
3卫生部
｛手术安全核 查制度｝
0 4 手术安全核查
内容及流程
Your life can be enhanced, and your happiness enriched, when you choose to
3
同时，我国卫生部把手术安全 核查列为医院管理年、医疗百 日安全专项检查和医疗质量万 里行活动的重点工作，同时也 是等级医院评审的专项内容。
对病人负责，对医护人员自己 负责，同时
对医院负责。
4
02
•全球手术安全现状
5
全球每年有近2.34亿台手术，至 少有700万存在手术安全隐患，其中 包括100万死亡事件。 在美国明尼苏达州，仅2008年就 报告了21个手术部位错误的案例， 而它的人口仅占全美2℅.
change your perspective.
2
01
安全核查的重要性
•手术错误是手术室较大的 风险之一，包括接错病人， 做错部位，物品遗留体腔， 其危害和影响也是非常严 重的。近几年我国连续发 生几起因手术安全核查失 误而引发的医疗事件，所 以加强手术风险管理严格 执行安全核查是减少错误， 保障安全的重要工作
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手术团队的“三方五次”核查流程和内容
1.麻醉实施前 麻醉医师主持并负责按手术安全 核查表内容核查患者身份（同术前护士访视核 查内容）、手术名称、知情同意情况、手术部 位与标识，麻醉安全检查、皮肤、静脉通道、 术前备血情况，患者过敏史、抗菌药物皮试结 果，感染性疾病筛查结果、体内值入物，影像 学资料等。由手术医师、麻醉医师、手术室护 士三方共同核查并签字。
本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、 皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史 、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
手术室 病室 急诊室 其它住院部 产房 放射科
ICULeabharlann 33.9% 11.6% 6.7% 6.1% 5.9% 3.8% 1.7%
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人为错误举例
手术部位错误
某院一髌骨骨折病人，入手术室时左膝皮 肤有擦伤肿痛。骨折却在右侧，险被误手术。
某院一扁桃腺手术误为心脏手术的事故 最近一例钢板植入没有骨折的一侧
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3 手术开始前 切皮前暂停片刻（Time Out）， 手术医师主持并负责核查患者身份、手术名称、 手术部位、手术标识，确认风险预警等，确保患 者、手术部位、手术名称等正确；手术室护士核 查手术物品准备情况并报告手术医师和麻醉医师。 核查结果由三方共同确认签字。
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4 手术结束关闭体腔前 手术医师宣布实施手术 的名称，放置引流情况；巡回和器械护士在关闭 体腔前后共同清查核查术中所用器械、敷料等， 将结果报告手术医师和麻醉医师，及时完成清点 记录。手术清点记录一式两份，一份手术室存档 ，一份入病历。若有疑义即请放射科摄X线片协 助核查。
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2 摆放体位前 巡回护士主持，三方共同核查手 术部位标识，尤其双侧器官有左右之分的单侧手 术、两个以上部位的手术。巡回护士和器械护士 共同负责术中所用器械、敷料等情况核查，并及 时完成清点记录，记录内容包括患者住院号、科 别、床号、姓名、手术日期、手术名称、术中所 用器械和敷料数目的清点核对、核查者签名等。
“宫外孕”病人
妇科病房护士将一病人送到手术室门口说 要“手术”。手术室护士核对时发现，此病
人的确是宫外孕但无需手术。
失误成因：
病房护士未核查，病人本人稀里糊涂。 11
03
•卫生部《手术安全核查制度》 • 2010年3月
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手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室 护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 ，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
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04
手术安全核查的内容及流程
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护士自行核查流程和内容
1.术前访视第一次核查 术前1日下午巡回护士访 视，了解患者身份（科别、床号，病案号，姓 名，年龄、性别），术前诊断、手术名称，手 术部位与标识，必要检查结果，交叉配血情况， 有无特殊感染，过敏史及手术史等，女病人问 月经史
2.病房与手术室交接时第二次核查，术日晨按照 手术通知单、手术患者交接记录单与病房护士 交接核对，患者意识清醒、有回答能力者由患 者自己说明身份，意思不清、无回答能力者和 婴幼儿通过腕带（建议医院使用，尤其婴幼儿