前、手术开始前与离室前进行 核对、确认并签字
丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
手 术 物 品 体腔内手术必须有手术物品器 缺手术物品器械清点记录
器械清点 械清点记录,由手术者、器械护
记录
士、巡回护士在手术结束前清
点后及时完成
丙级
出院记录 在患者出院后24小时内完成
缺出院记录或未在规定时 丙级 间内完成
"在抢救结束后6小时内完成。内 有抢救无抢救记录或未在 乙级 容包括病情变化情况、抢救时 抢救结束后6小时内完成 间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。时 间应记录到分钟
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
交 接 班 记 时期小结:患者住院时间较长,经治医 缺时期小结 录 、 转 科 师每月必须对患者的病情进行总结, 记 录 、 时 内容包括:人院日期、出院日期、患 期小结 者姓名、性不、年龄、主诉、入院
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
病案首页
各项目填写完整、正确、 首页及病历中诊断部位左右 丙级
规范
错误导致严重后果
入院记录
入院记录由执业医师在患 缺入院记录(或未在24小时内 丙级 者入院后24小时内完成。 完成)或非执业医师书写 书写形式符合要求
首 次 病 程 记 由经治医师或值班医师在 缺首次病程记录或未在患者 丙级
由治疗组进行术前讨论,3～4级及以上 参加
手术与危重、致残、新手术、特别手
术等全科讨论,疑难复杂者在全科讨论
的前提下进行全员讨论。并要求手术
者参加
手术记录 由手术者书写,术后24小时内完成;特别 缺手术记录或未在 丙级 情况下由第一助手书写时,必须有手术 术后24小时内完成 者签名
手术记录 使用人体植入物者病历中应有植入医 " 缺 植 入 医 疗 器 械 丙级
乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
知 情 同 意 因保护性医疗制度限制患者本人无法签 亲 属 或 关 系 人 签 乙级
书
知情同意书者必须有授权委托人签署知 名 与 授 予 权 委 托
情同意书,但必须有授权委托书
书签名不一致
医嘱单
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时 缺签名 间。有医师、护士签名
乙级
病 危 ( 重 ) 病危(重)通知书各项填写完整,1 有病危(重)医嘱无病危(重) 通知书 式3份,1份交给患者,1份归入病 通知书
历保存,1份交医教部
死亡病历 死亡病历中必须有《死亡医学 缺《死亡医学证明》 证明》
乙级
死亡病历
死亡病历中患者死亡时间记录 有一处时间不一致 一致(临终抢救记录、医嘱单、 体温单、死亡记录、危重患者 护理记录单、临终心电图、死 亡医学证明、死亡讨论记录等)
疗器械使用登记表(含条形码)
使用登记表(含条
形码)
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
麻 醉 术 前 1级及以上手术由麻醉医师术前 缺麻醉术前访视记录 访视记录 完成麻醉术前访视并进行麻醉
前评估
评级 丙级
麻醉记录 1级及以上手术由麻醉医师完成。缺麻醉记录 并进行麻醉中病情评估
麻 醉 术 后 1级及以上手术由麻醉医师术后 缺麻醉术后访视记录 访视记录 完成。并进行麻醉后病情评估
录
患者入院8小时内完成
入院8小时内完成或非执业医
师代写首次病程记录
病重(病危)患 由护士依照相应专科的护 缺病重(病危)患者护理记录 丙级
者护理
理特点书写
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣Hale Waihona Puke 标准评级术 前 讨 论 1级及1级以上手术在术前24小时内完 未按规定要求进行 丙级
记录
成手术前讨论。1～2级手术依照情况 术前讨论或手术未
情况,入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签
名等
特别、重大、新手术必须由科室申 缺批文
术 前 讨 论 请并报医务处审批
记录
请外院专家会诊或手术必须由科室 缺批文
申请并报医务处审批
评级 乙级
乙级 乙级
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
术 后 首 次 由参加手术的医师在患者术后 缺术后首次病程录 病程记录 即时完成,并连续记录3天
者书面同意方可进行的医疗活
动均应有患方签署意见并签名
丙级 丙级
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
手 术 风 险 由手术医师、麻醉医师与巡回 缺手术风险评估记录
评估记录 护士三方在术前24小时内对病 情进行手术风险评估,评估后在 相应的栏目中签名
评级 丙级
手 术 安 全 由手术医师、麻醉医师与巡回 缺手术安全核查记录 核查记录 护士三方共同在患者麻醉实施
乙级
辅 助 检 查 辅助检查报告单与医嘱相符,报告单完整 不 相 符 或 缺 对 诊 乙级
报告单 无遗漏
疗有刚要价值的
报告单
书 写 基 本 各种记录(包括记算机打印病历)应有书 缺手写签名
要求
写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替她人
签名。非本院执业医师书写的各种记录
必须经本院执业医师审阅、修改并签名
乙级
乙级及丙级病历评审标准
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
上 级 医 师 患者入院48小时内完成上级医 缺上级医生首次查房记录 乙级
查房记录 师查房记录
或未在患者入院48小时内
完成
有 创 诊 疗 在操作完成后即刻书写。内容 有创诊操作无记录 操作记录 包括操作名称、操作时间、操
作步骤、结果及患者一般情况, 记录过程是否顺利、有无不良 反应,术后注意事项及是否向患 者讲明,操作医师签名
死亡记录 在患者死亡后24小时内完成
死 亡 病 例 应在患者死亡后1周内完成 讨论记录
缺死亡记录或未在规定时 丙级 间内完成
缺死亡讨论记录或未在规 丙级 定时间内完成
二、丙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
知 情 同 意 手术、麻醉、输血、放疗、化 缺知情同意书
书
疗、特别检查(治疗)等需取得患
乙级
会诊记录 常规会诊48小时内完成,急会诊 有会诊医嘱无会诊记录单 乙级 10分钟内到场,并在会诊结束即 刻完成会诊记录
一、乙级病历评审标准
书写项目
检查要求
扣分标准
评级
疑难病例 抢救记录
对确诊困难或疗效不确切病例 对确诊困难或疗效不确切 乙级 及时进行讨论。内容包括讨论 病例未进行讨论 日期、主持人(科主任或副高以 上医师)、参加人员姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等