中华内科杂志２０ 年 １ 月第４ 卷第 １ 期 ＣｉＪｎ ｒ Ｍ ｄ Ｎｖ ｂｒｏ７ ｖ ４ ， ｏ１ ０ ７ １ ６ １ ｈ Ｉｅ ｅ， ｏ ｍ ｅＺ０ ， ｏ ６ Ｎ ．１ ｎ ｔ ｎ ｅ ｌ
． 内科 论 坛 ・
老年患者的他汀类药物降胆固醇治疗
郭艺芳 胡大一
过去 １ 余年 中， ０ 国内外先后完成 了从 ４ ５研 ４４ ４４例受试者中有 １２ 例 ６ 一 岁的伴有高 Ｔ ０ １ ５ ７ ０ Ｃ 血症的老年冠心病患者， 平均随访 ５４年。老年亚 ． 组分析显示， 与安慰剂相比， 辛伐他汀治疗可使全因
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五、 老年人血脂异常干预不足的原因 老年人群血脂异常干预不足的原因可能有多方
〔〕【 ｖ ｔｎ ｆａ ｉａ 过 ｅ ｎ ａ ｅｈｗｈｐ ｓｔ ｎ ３ 〕 ｅ ｉ ｏｃ ｏ ｓ ａ ｖ ｔｎ ａ ｉ ｒ ｔｉ ｒ ｎｏ ｒ ｖ ｃ ｒ ｅ ｓ ｄｄ ｔ ｔ ａ ａｎｉ ｅ ｄ ｖ
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上述循证医学研究结果有力说明， 对于老年缺 血性心血管疾病的一、 二级预防， 应用他汀类药物进
５ ４ 研究是降脂治疗中的一项里程碑式研究，
郭艺 作者单位： ０ 石家庄， ００ １ ５５ 河北省人民医院老年心脏科 （ 芳）北京大学人民医院心脏中心（ ； 胡大一）
通 胡大一， ａ：ｅ ＠ ｕｌ・ｎ ・ ・ 信作者： Ｅ ｉ ｈ ｐｂｃ ｅｃ ｍｌ ａ ｔ ｒ ｉｆ ｔ ｎ ｈ
ｍ ｏ Ｌ其新发冠 心病事件 的相对危 险度增 加 ｍＦ ， １７ 一 ．５虽然随着年龄增长， ．０ １９。 老年人群中Ｔ Ｃ水
Ｈ 研究川是“ ｓ Ｐ 他汀革命” 另一项里程碑式 中
的研究。该研究入选的２ ５ 例血清 Ｔ ０ ３ ６ Ｃ水平）
３ｓ ｍ ０ Ｌ的冠心病或非冠心病患者中， ５０ ． ｍＦ ｌ 有 ８６ 例年龄在 ７ 一 岁的老年患者。为患者随机服用 ０ ８ ０
１９ ， ９６ １ ８ ． 石 ９ ９８ １ ： ２ ８
心血管 危险因素〔。 ６ 该指南为老年人与普通成年 １
人确定了相同的 Ｌ ＬＣ目 Ｄ 一 标值（ 即高危患者 ＜ 。 ２６
ｍ ｏ Ｌ极高危患者 ＜ ． ｍ ｏ Ｌ 。但该指南指 ｍＦ ， １８ ｍＦ ） ２ 出对于老年患者降脂药物剂量应个体化， 起始剂量 不宜过大， 并根据需要在密切监测肝肾功能与肌酸 激酶的情况下更为谨慎的调整剂量。
确切、 且能够改善预后的药物， 而停用或缓用那些疗 效不确切或仅能改善症状的药物。同时， 由于较多 药物通过细胞色素 几。Ａ 途径代谢， ５４ ３ 当必须同时 使用多种药物时， 可以选用不同代谢途径（ 几 如 ５ ０ ２９ Ｃ 酶系等） 的他汀类药物， 以减少药物间相互作 用。老年人肝肾功能常有不同程度减退， 也是影响 该人群使用降脂药的常见原因。实际上， 现有循证 医学研究结果证实， 老年人群中他汀类药物不良反 应（ 肝毒性与肌毒性） 的发生率与中青年相似， 其严 重不良反应事件并未随年龄增长而增加。由于老年 人 Ｔ 水平随年龄增长而降低， Ｃ 且对他汀类药物的 敏感性可能较高， 所以在临床实践中使用中小剂量 的他汀类药物有可能使多数患者血脂达标。
平呈逐渐降低趋势， 但高ＬＬ 血症与低Ｈ Ｌ 血 Ｄ一 Ｃ Ｄ一 Ｃ
症对心血管预后的影响却更为显著。增龄与血脂异 常均为心血管病重要的独立危险因素， 并且与高血 压、 糖代谢异常等危险因素相似， 增龄与血脂异常对 心血管系统的危害可能存在叠加效应。换言之， 与 中青年相比， 老年人群的血脂异常可能会产生更大 的心血管系统危害， 应予以更为积极有效地干预。 二、 循证医学证据
出院后继续进行血脂干预者仅 ５ ％左右， 并且仅极 少数患者血脂水平达到美国国家胆固醇教育计划成 人治疗小组１指南（Ｔ Ｉ） Ａ Ｐ 所要求的目 标。 国内调查资料异常的知晓率分别为 ８８ ７５ 治疗 ．％、．％， 率３５ ３４ 达标率仅 １９ １５ ．％、 ％， ． ．％、 ％。而在 ＞ ． ５ ６ 岁的男性与女性老年人群中， 其血脂达标率仅为
究「到 化降脂进一步减少临床终点试验等一系 ‘活 〕
列里程碑意义的他汀类降脂试验。这些研究结果有 力论证了他汀类药物降 Ｔ Ｃ在冠心病及相关心血管 疾病一、 二级预防中的重要意义。无论是冠心病及 其等危症（ 如糖尿病、 动脉粥样硬化性外周血管疾 病）还是具有多重危险因素的高危患者， ， 积极有效 的降脂治疗均可显著降低心血管疾病的发病率与病 死率。然而， 在临床实践中许多具有心血管病高危 因素， 甚至已患冠心病及其等危症的患者并未得到 有效的调脂治疗 ， 这一现象在老年人群中尤为突出。 因此 ， 充分重视并积极干预老年人群的血脂异常对 于提高心血管疾病的防治水平具有重要意义。 一、 老年人群血脂异常的流行病学背景 调查资料表明， 前我国大约有 １６ 目 ． 亿人存在 不同程度的血脂异常， ０％左右为 ＞ 岁的老 其中７ ０ ６
医 进一步加强血脂异常防治知识的宣教， 生中 努力
提高其治疗率与达标率。另外老年患者常常使用多 种药物， 过于担心药物间相互作用可能成为影响降
三、 老年人群血脂异常干预现状
美国一项研究发现， 岁以上的老年 Ｍ 患者 ５ ６ ｌ
脂药物应用的重要原因之一。在这种情况下， 应根
据患者具体病情全面评估治疗方案 ， 优先保证疗效
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０６ ‘％与０３ ．％。即使在三级甲等医院接诊的心脑
血管病高危患者中， 已实施他汀类药物干预者仅为 ８ ０ 其中＞ 岁老年人的干预率为２．％， ３。％， ０ ６ １１ 达 标率为９３ 。％。上述数据表明， 目前我国临床实践 中对老年人群血脂异常的干预严重不足。 四、 血脂异常防治的指南建议 Ａ ＰＩ血脂异常防治指南建议 ， Ｔ 无论年龄如 何， 对于所有已经确诊冠心病及其等危症（ 糖尿病 或其他动脉粥样硬化性血管疾病） 或存在２ 个及以 上危险因素、 年冠心病风险 ＞ ％的患者， ０ １ ０ ２ 其血 清 Ｌ ＬＣ水平至少应控制在 ２６ｍ ｏ Ｌ以下， Ｄ一 ． ｍＦ 且 可以考虑降至 １８ ｍ ｏ Ｌ ． ｍＦ 以下。对于中度高危患 ２ 者（ 种及以上危险因素， 年冠心病风险 １％ － ２ ０ １ ０ ２％）血清 Ｌ ＬＣ的目 ０ ， Ｄ一 标值应 ＜ ． ｍＦ ２６ｍ ｏ Ｌ。对 于上述患者， 血清 Ｌ ＬＣ水平至少应降低 ３％ － Ｄ 一 ０ ０ ４％。我国新近颁布的《 中国成人血脂异常防治指 南》 也同样强调血脂异常是老年人群中一个重要的
年人。虽然随着年龄增长， Ｔ 血清 Ｃ水平呈逐渐下
降趋势， 但血脂异常对心脑血管系统的危害并未因 此减小。弗拉明翰研究表明，Ｃ水平与 ＞ 岁老 Ｔ ５ ６ 年人的心血管病病死率以及全因病死率密切相关。
血清Ｔ 每增加０２ ｍ ｏ Ｌ其新发冠心病事件的 Ｃ ． ｍＦ ， ６ 相对危险度增加 １１。而 Ｈ ＬＣ水平每降低０２ ．２ Ｄ一 ． ６
・８ ４ ・ ９
中华内 科杂志２ ）年 １ 月第 ４ 卷第 １ 期 ＣｉＪｎ ｍＭ ｄ Ｎ ｅｂ ０ ， ｏ４ ， ｏ１ 。７ ６ １ ｈ Ｉｅ ｅ， ｏ ｍ ｏ２０ Ｖ１６ Ｎ．１ ｎ ｔ ｖ ７
行血脂异常的 干预， 可以有效降低主要终点事件的
发生率， 显著改善患者预后。其获益程度至少与中
青年患者等同。
〔〕玩 ｉＳ， ｏ Ｌ ， ‘ ｓ Ｍ ｅ滋 Ｅ ｃｏｐ ａａ ｎ ２ ｗ Ｊ Ｍｙ Ａ ５ ｋ Ｆ ， ｔ ｆ ｔ ｒｓｔ ｓ ｅ ｅ ｆ ａ ｔｉ ｖ ｎｏ
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ｕ Ｄ ’ Ｉ Ｐ 研究［共入选９ ４ 〕 １ ０ 例有Ｍ 或不稳定性 ｌ 心绞痛病史的患者， Ｃ ， 一． ｍ ｏＬ随 其Ｔ ４ ３ ０ ７ ５ ０ ｍＦ ，
机接受普伐他汀（ ｍ ） 或安慰剂治疗。对其中 ０ ４ 岁ｄ ５４ ５ ７ ３１ 例６ 一 岁老年亚组分析显示， ５ 经过平均 ８ 年治疗后， 普伐他汀使老年患者全因病死率降低 １ 冠心病病死率降低 ２％， ２％， ４ 致命性或非致命性 Ｍ 减少２％， ｌ ６ 心血管疾病病死率降低 ２％。并且 ６ 冠心病危险因素越多， 患者获益程度越大。
病死率降低 ３％， ４ 冠心病病死率降低 ４％， ３ 严重冠 状动脉事件减少 ３％， ４ 脑血管事件减少 ３％。其获 ０
益程 度与＜ 岁患者组相似。 Ａ Ｅ ０ ６ 在ｃＲ 研究圈人
选患者中， １８ 例 ６ 一 岁伴有高脂血症的 共有 ２３ ５ ７ ４ 老年心肌梗死（ ｌ后患者， Ｍ ） 分别随机服用普伐他汀 或安慰剂并平均随访 ５ 与安慰剂组相比， 年， 普伐他 汀（０ｍ ） ４ 岁ｄ 治疗使主要不 良冠心病事件减少 ２ 冠心病死亡减少４％， ３％， ５ 卒中减少４％， ０ 其获益 程度显著低于 ＞ 岁组。 ５ ６