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主要病情变化
04-10 02:50 患者诉疼痛难忍，遵医嘱医嘱生理盐水48ml+诺扬4mg/ 静脉泵入2ml/h。 03:00 遵医嘱予患者生理盐水500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg静滴 （45min）抗炎。 03:40 遵医嘱予患者生理盐水48ml+艾贝宁200ug静脉泵入3ml/h。 04:00 患者仍诉疼痛，遵医嘱予其调诺扬组6ml/h静脉泵入。 05:30 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg/静脉泵 入8.8ml/h。
患者乔孝清，男，59岁，因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫四小时余” 由急诊拟:“外科病、颈部脊髓损伤”于2018-04-10 01:33收治入院， 平车推入病房。 入科时：患者神志清，诉双上肢疼痛，右侧肢体无法活动，左侧肢体活 动不利，鼻导管吸氧，呼吸可，颈部颈托固定，无二便失禁。 入院后遵医嘱予其平卧位，氧气3升/分鼻导管吸入，特级护理，心电、 血氧饱和度监测，流质饮食，贴敷疗法预防静脉炎，留置尿管，引出淡 黄色尿液。患者疼痛评分3级，BRADEN评分14分，导管评分2分，跌倒坠 床危险因子评分7分，予其卧气垫床，使用床栏，导管加强固定，床边 放置警示标识，安全教育。日常生活能力评分0分，不能自理，完全依 赖。DVT评分13分，予被动活动。
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病情介绍
既往史
既往有高血压病病史， 十年前曾行疝气相关手术。
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病情介绍
中医辩证： 舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。
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病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
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清理呼吸道无效-与昏迷有关
护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。 护理措施： 1、头高30°卧位。 2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。 3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提
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主要病情变化
15:45 测患者血压81/48mmhg，遵医嘱予其停艾贝宁组泵入。 16:00 测患者血压121/85mmhg。 16:30 患者解黄褐色软便，予清洗肛周。 18:40 遵 医 嘱 予 患 者 生 理 盐 水 100ml+ 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠
160mg/静滴。
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病情介绍
查体：T:36.4 P:82 R:10次/分 BP:153/100mmhg 患者神志清，精神萎，痛苦面容，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合 作。全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点、无瘀斑，左膝关节内缘见一长径约4cm椭 圆形瘢痕，全身淋巴结未及肿大。头颅大小适中，无畸形，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.0mm。对光反射灵敏。伸舌居中，舌质红，苔白腻，脉弦，证属气 滞血瘀。颈部颈托固定，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音 。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳 痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌 力2级，四肢肌张力偏低。粗测四肢痛觉大致相同，肢体无感觉障碍平面。腹 壁反射等生理反射存在。
ICU护理病例讨论
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时间：2018-04-17 地点：ICU病房 参加人员：全体ICU护理人员乔孝清 性 别：男 年 龄：59岁 住 院 号：230764
诊断
中医诊断：外科病 西医诊断：颈部脊髓损伤
不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压
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病情介绍
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主要病情变化
04-10 05:35 患者诉疼痛较前缓解。 04-11 03:55 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg/静脉泵入32.4ml/h。 08:40遵医嘱予患者中药热奄包治疗一天三次，通腑理气，促进排 便。 11:25 患者谵妄，遵医嘱予其氟哌啶醇5mg+山莨菪碱0.3mg/肌注。 12:00 患者较前安静。 15:30 遵医嘱予患者开塞露40ml纳肛。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
9
病情介绍
辅助检查： 颈椎CT:颈4棘突骨折 颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈3-5椎体异常信号，考虑骨挫
伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。
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治疗计划
1.完善相关检查，请骨科会诊。 2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。 3.西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸 护胃及对症支持治疗等。
肌红蛋白:105.30ng /ml D-D二聚体：0.449mg/ml
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病情介绍
辅助检查：
血气分析: pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol /L、 标准碳酸氢根:15.9mmol /L
电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L 心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白Ⅰ0.07ng/ml、
04-12 09:15 遵医嘱予患者转骨科继续治疗。
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辅助检查
部分血气报告
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辅助检查
部分血气报告
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辅助检查
部分生化报告
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辅助检查
部分血常规
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现病史
今日为患者入院第3天，患者谵妄，呼之可睁眼，氧气3升/分鼻导管 吸入，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏。呼吸尚可，喉中有痰无法 自行咳出，经口吸出较多白粘痰。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左 下肢肌力2级。诺扬组（6ml/h）、艾贝宁组（3ml/h）静脉泵入镇静镇痛 。尿管在位畅，引出淡黄色尿液。大便已行。
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护理诊断
1、呼吸形态的改变-与脊髓损伤有关
2、疼痛-与颈部骨折有关 3、躯体活动障碍-与脊髓损伤有关 4、焦虑—与担心疾病预后有关 5、有皮肤完整性受损的危险-与躯体不能活动有关 6、知识的缺乏-与 7、潜在并发症—坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓
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护理目标
1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤机拔管 2、患者血钾正常 3、患者体温正常 4、患者营养得到保证 5、患者行鼻饲过程中，未出现误吸 6、患者住院期间未发生压疮 7、并发症得到预防、及时发现和处理