xxx社会福利院老年公寓代养人员入住协议书说明一、即便乙方为无民事行为能力或限制民事行为的人能力人，本协议书第一页中的“代养人（乙方）”任需如实填写，可是本协议最后页的乙方签字则由丙方代签，且应当签代签人的姓名；二、本协议第七条第5款“五、其他约定事项：”是一条开放性条款，甲、乙、丙三方当事人约定修订、补充、删除本协议中的其它条款时，能够将该约定事项如实填写在该部份，如“甲、乙、丙三方同意将本协议的**条修改成***”等。

代养人员入住协议书协议编号：接收方（甲方）：xxx社会福利院地址：邮编：电话：代养人（乙方）：身份证号码：诞生年月：性别：地址：电话：代养人亲属或监护人（丙方）：身份证号码：地址：与乙方关系：邮编：电话：代养人其他关系人：姓名：电话：与乙方关系：姓名：电话：与乙方关系：依据《中华人民共和国合同法》、《老年人社会福利机构大体规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)》等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方志愿经协商，按照平等、诚信原则达到如下协议。

一、乙方目前处于年老身体需要照护状况，丙方由于生活上无人照顾老人的原因须将乙方代养，乙方和丙方通过实地考察甲方的生活、居住环境后，志愿入院老年公寓，同意甲方提供的养老服务并向甲方支付相应的费用。

甲方愿意按照本合同的条款同意丙方的委托，接收乙方自费进院由甲方代养。

乙方愿意按照甲方目前的现实状况入住，乙方和丙方愿意同意甲方按照本合同约定为乙方提供的待遇与服务，服从甲方的管理。

乙方愿意丙方作为本合同的委托人，对其生、老、病、死负责；丙方作为本合同中的委托人，承担乙方在甲方生活期间的债务。

乙方及其他亲属同意本合同的条款，同意丙方作为乙方的委托人，同意本合同具体事务由丙方直接与甲方处置，同意丙方可单独与甲方变更本合同的部份内容，保证不提出任何异议，在丙方未履约时乙方其他亲属主动履行乙方的全数合同义务。

原意对本合同约定乙方、丙方义务承担连带责任。

二、乙方代养事项、费用及支付时刻乙方目前属于自理人员。

按照甲方的服务内容和收费标准，乙方选定服务内容、房间条件、饮食服务费等如下：一、护理服务内容和费用：对乙方按自理品级进行护理，护理服务费250元/月。

二、房间条件及费用：按照乙方入院时的状况选住院民栋楼层，并承担床位费元/月。

3、饮食服务费每一个月410 元。

4、降温费或烤火费每一个月据实收取。

五、若遇物价局调价时按新价执行。

上述费用每一个月合计人民币元，支付时刻为：（1）乙方入院时丙方或乙方其他亲属须向甲方一次性付清当月的所有费用；（2）除乙方入院时当月的费用外，丙方或乙方其他亲属须于每一个月的25-30号给甲方付清下一个月乙方的所有费用。

若乙方请假半月以下可减收请假期间的生活费，但床位费和护理费照收。

三、特别授权委托内容一、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方身体状况及生活自理能力发生转变时，甲方能够就提高（或降低）护理品级，并在7日内通知丙方或乙方其他亲属（或先通知丙方）签定补充协议，就乙方新的护理品级及费用进行新的约定，丙方或乙方其他亲属按新的护理品级支付乙方的护理费用。

二、丙方或乙方其他亲属授权甲方在床位可能调整时，将乙方的床位调整到，并按新的床位费执行。

3、丙方或乙方其他亲属授权甲方在乙方提出书面意见时，能够按乙方的意见变更护理品级。

四、甲、乙、丙各方的权利与义务（一）甲方的权利和义务一、乙方入院时甲方有权按照乙方身体状况、生活自理能力及政府有关标准，肯定乙方护理品级，并按约定收取相应的床位、护理、伙食等费用。

二、甲方按本协议约定的事项及授权范围，为乙方做好个人卫生、生活起居、饮食、特护等服务事项。

3、甲方有权制定包括《代养人员守则》等在内的各类规章制度，增强管理，营造尊老爱幼、尊重他人劳动的气氛。

4、乙方在住养期间，甲方有权按照乙方的生理和心理转变需要进行房间、床位和护理品级调整，但变更后应及时告知乙方或丙方。

乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议，并按规定办理离院手续。

五、乙方、丙方未按约定交费且超期超过一个月时，甲方有权解除本协议，所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除。

六、乙方身体不适或患病需去医院医治时，甲方应及时通知丙方，由丙方负责安排乙方医治；病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实话医疗处置，由此所发生的全数费用均由乙方、丙方承担（包括医治期间的医疗、护理和输送等费用），若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回答时，甲方有权直接处置，所需费用按以上约定由乙方、丙方承担。

7、乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养，其外出或中断住养超过两个月的，甲方视乙方为自动出院并有权收取中断住养期间的床位费等有关费用。

八、乙方住养期间，甲方发觉有以下所列（1）、（2）、（3）、（4）、（5）、（6）、（7）情形之一时，甲方有权解除本协议，并通知丙方当即接纳乙方出院；乙方如有以下所列（8）、（9）、（10）情形之一时，甲方有权解除本协议，丙方在接到甲方通知后应于7日内接纳乙方出院。

若丙方不能按以上约定接纳乙方出院时，甲方有权将乙方直接送至乙方或丙方居处：（1）患有传染性疾病的；（2）患有神经病且病情不稳的；（3）隐瞒病史的；（4）严峻防碍其他代养人员正常生活的；（5）有犯法偏向的；（6）做有伤风化的事；（7）从事封建迷信活动；（8）不按时缴纳入住费用的；（9）无视甲方规章制度，严峻妨碍甲方正常管理秩序的；（10）其他原因不宜继续在院住养的。

九、除甲、乙、丙还有约定限制乙方外出之外，甲方对乙方外出期间发生一切损害不承担责任。

10、甲方郑重声明，对下述任一情形的发生及产生的乙方人身伤亡和财产损失均不承担任何法律责任：（1）自然灾害等不可抗力因素引发的不能履行本协议及造成的损害；（2）第三人的犯法、违法及其它不妥行为造成的损害；（3）因乙方年龄、智力、疾病等非甲方原因产生的损害。

1一、乙方发生意外事故（如受伤、自伤、自杀等）、病故、归天等或未在本协议中约定限制自由活动的人员发生走失、乙方自己管理的物品受到第三人损害等，甲方均不承担补偿责任。

上述事故（或事件）造成一切损失和责任均由乙方或丙方承担。

1二、甲方有权按本协议约定向乙方或丙方收取费用，乙方或丙方应按本合同约定按时足额向甲方支付代养费用，持续两个月不足额支付费用的，甲方通知乙方或丙方后，乙方或丙方仍不及时交费的，甲方有权单方解除本协议，并将乙方送回乙方原居处或丙方居处处，自此，乙方的一切责任概与甲方无关，同时乙方或丙方必需结清拖欠甲方的一切费用，并向甲方支付拖欠费用总额5％的违约金。

13、若乙方不配合甲方工作、无理取闹、妨碍甲方工作人员的工作、影响其他代养人员作息、不尊重甲方工作人员的人格和劳动，丙方应踊跃配合甲方对乙方进行说服教育。

若上述任一行为发生三次以上或打骂工作人员、侵犯其他代养人员的权益、故意损坏公共物品等，甲方有权当即单方解除本合同，并通知丙方当即为乙方办理出院手续，丙方当即将乙方接纳出院，乙方或丙方同时须结清乙方所欠一切代养费用；若丙方不将乙方接纳出院，甲方有权将乙方送回乙方原居处或丙方居处处，自此，乙方的一切责任概与甲方无关。

14、在乙方身体情形发生转变而奉协议又未峙别委托授权甲方可相应处置时，甲方只有告知丙方的责任；甲-万在告知丙方后，丙方未明确授权甲方作相应处置的，甲方对其产生的后果不承担任何责任。

（二）乙方的权利和义务一、乙方有权依照本协议约定的争款同意甲方提供的住宿、膳食及按所定护理品级提供的相应护理服务。

二、乙方有权监督甲方的工作催促甲方改良服务中的不足的地方，有权向工作人员和服务人员、院长直至甲方的上级主管部门反映情形。

3、乙方应遵纪遵法，自觉遵守甲方制定的《代养人员守则》等各项规章制度，与其他代养人员和睦相处。

4、乙方外出须向所在代养区域管理人员告知真实去向，必要时由丙方接送，并按时归院。

五、乙方应如安向甲方告知本人的健康状况，不得隐瞒病史。

六、本协议履行期间，乙方在甲方院内出现固乙方自身的原因此发生的意外事故(如受伤、自残、自杀)、生病、归天及其它不可预料的意外伤亡等均属乙方责任，不属甲方责任，甲方不承担任何经济补偿责任；因不可抗力或刑事、治安案件而造成乙方自管财严或代管财产损坏或人身伤亡的，亦属乙方责任而不属甲方责任，甲方不承担任何经济补偿责任。

7、乙方住养期间，因其自备食物、食物、果品、饮料等食用中毒，或误食、错食药品而致使严峻后果乃至死亡的，由乙方自行承担责任，甲方不承担任何经济补偿责任。

八、若乙方在未受限制办法、单距离离时，应配合甲方的工作，不得人为浪费，不得损坏他人的物品，损坏他人物品的乙方应承担全数补偿责任。

九、在乙方丧失能力或不及时履行本协议义务或未继续履行本协议义务时，由丙方继续履行本协议义务并承担乙方因本协议产生的费用。

10、乙方因行走摔伤、夜间起床摔伤(含特护代养老人未喊服务人员自行起床者)、与他人斗殴致残、意外受伤所造成的一切损失和后果由乙方自行承担，甲方不承担任何经济补偿责任。

1一、乙方身体不适或患病时，应及时向甲方提出，甲方依照本协议第四条第一款第六项执行。

l二、甲方按规定终止本协议后，乙方应按时出院。

（三）丙方的权利和义务一、仔细阅读甲方制定的《自费代养须知》、《代养人员守则》、《自费代养申请表》，并如实填写《自费代齐申请表》，同时须向甲方如实提供其固定居处地址和有效的联系电话，按程序办理入住手续。

委托人在《自费代养须知》、《代养人员守则》、《自费代养申请表》上签名表示认可所有内容。

《自费代养须知》、《代养人员守则》、《自费代养申请表》为本合同有效组成部份。

二、丙方应如实向甲方告知乙方健康状况，不得隐瞒乙方病史，不然甲方有权单方解除本协议。

3、丙方为乙方及时提供适合的洗漱用具、衣物等日常生活用品。

4、丙方志愿与乙方一路承担乙方在甲方住养期间的各项费用，按合同约定的时刻及方式支付费用。

实行先交费乙方再入住(含烤火费)的方式。

五、丙方应关爱乙方，按期或不按期看望乙方。

在乙方住养期间甲方通知丙方到院处置有关事宜时，丙方收到甲方发出的有关处置乙方事宜的电话、传真、信函等通知时，丙方不得拖延，应与甲方配合及时回答，及时到甲方处置，不然因丙方延误时刻而发生的一切后果由丙方负责。

六、丙方有权向甲方了解乙方的情形，有权监督甲方的护理与服务。

乙方住养期间，丙方有权要求甲方提供住养、膳食及日常护理等服务，但须支付相对应的费用，不然甲方有权拒绝提供服务。

7、丙方应敦促乙方遵纪遵法，配合甲方的工作，服从甲方的管理。

是不是需要限制乙方外出活动，乙方应在《代养申请表》中书面明确约定，甲方按照该表决定是不是限制乙方外出活动；若丙方明确不要求限制乙方外出或是不是限制乙方外出约定不明确，甲方即不限制乙方外出活动，乙方外出所产生的一切后果自大，甲方不承担任何责任。