调查笔录
时间：年月日时分至年月日时分
地点：##司法所
调查人姓名：单位：##司法所
调查人姓名：单位：##司法所
记录员姓名：单位：##司法所
被调查人姓名：性别：身份证号码：
地址或单位：
联系电话：
问：我们是椒江区司法局（##司法所）的工作人员（出示证件），受***监狱（***人民法院）委托，现就张三拟实施社区矫正审前社会调查的相关事项向你进行调查核实。

希望你如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，否则将承担法律责任。

你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法所）将予以保密。

以上内容你是否听清楚了？
答：听清楚了。

问：你需不需要我们回避？
答：不需要。

问：你的身份是什么？
答：
问：张三的情况你了解吗？
答
问：张三家里有哪些人？干什么的？
答：
问：张三和他们相处怎样？
答：
问：张三在犯罪前，住在村里的时间多不多？
答：
问：张三家里住房条件、经济情况怎么样？
答：
问：张三和邻里相处得怎样？
答：
问: 张三犯罪前在村里表现怎样？
答：
问：张三平时都和哪些人交往的？
答：
问：张三在这次犯罪前有没有做过其它违纪违法的事情？
答：
问：村里的村民对张三犯罪是怎么看的？
答：
问：你认为张三的家庭生活状况及环境，你觉得她在社会上服刑或在监狱里服刑，哪个有利于他改善自己，不再犯罪？为什么？
答：
问：如果张三被实施社区矫正，村民们会怎么看？村里会不会有负面影响？
答：
问：如果张三被实施社区矫正，村里（社区）要成立监督考察帮教小组，在社区矫正期限内，对张三进行监督考察帮教的，你们是否愿意对张三进行监督考察帮教吗？
答：愿意的。

问：你还有什么补充的？
答：没有了。

问：你以上所讲的是否属实？
答：属实。

（指印）
核对意见：以上笔录我已看过（指印），与我所讲的相符（指印）
核对人：（指印）核对时间：年月日时分（指印）调查人：
记录员：。