心血管药
10
NSAIDs
8.7
免疫抑制剂
4.7
镇静和神经精神药物
2.6
2019
.
8
危因
耐受性、适应性、易感性 宿主因素
危险因素
药物因素 环境因素
遗传因素
非遗传因 素
化学性质 相互作用
饮酒
2019
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高龄 女性 PTU
妊娠 基础疾病
9
机制
消化系统：门静脉高压、 HE、肝肾综合征
神经系统：ICP升高/脑水 肿、HE
特别相关的异常：脓毒病，心脏衰竭，发作性低血压，近期全身麻醉，肠外营养及癌症 如果再激发，再激发的时间 可能存在某些交叉反应（例如，抗癫痫药物） 慢性病毒性肝炎，脂肪肝，血色病，酒精性肝病，PSC，PBC，肝癌 过去vs.现在；每天估计饮酒量；偶然vs.酗酒vs.定期（每日、每周） 药物使用开始、停用时间；使用的天数、周数、月数
✓ 15%～20%急性DILI可发展为慢性DILI
✓ 胆汁淤积型较细胞损伤型更易慢性化
2019
.
13
ACG Clinical Guideline 2014.
content
概述
诊疗
case1
2019
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14
诊断：因果判定
2019
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15
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
➢ TCM：我国中医等传统民族医 药学理论
➢ NM：现代医药理论和技术
2019
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4
Drug-Induced Liver Injury Guidelines Released by ACG. Medscape, June 18, 2014.
病因
➢ 涉及药物：1000余种 ➢ 年发病率：
➢ 2002年法国13.9/10万，
药物性肝损伤
重症医学科 2018年8月
2019
.
1
背景
2019
.
2
content
概述
诊疗
case1
2019
.
3
定义
2014 ACG针对特异质型DILI
2015中国DILI指南
药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由 各类处方或非处方的化学药物、 生物制剂、传统中药TCM、天然 药NM、保健品HP、膳食补充剂 DS及其代谢产物乃至辅料等所 诱发的肝损伤。
症状/体征
体格检查 药物和HDS产品 实验室检查结果 病毒性肝炎血清学检查 自身免疫性肝炎血清学检查 影像学检查 病理（若有） 洗脱（去激活）时间
2临0床19预后
DILI诊断要素
评价
尤其是与年龄相关疾病（如HEV） 尤其是与性别相关疾病（如PBC） 尤其是与之相关的疾病（结节病，镰状细胞相关的胆道结石症，东方硬化性胆管炎）
病因
阿莫西林克拉维酸 异烟肼
复方磺胺甲噁唑 氟喹诺酮类
大环类酯类 呋喃妥因
60% 以上
米诺环素 抗癫痫药
苯妥英钠
卡马西平
拉莫三嗪 丙戊酸钠
镇痛药
2019
.
6
ACG Clinical Guideline 2014
免疫调节剂
病因
硫唑嘌呤
草药和膳食补充剂
促蛋白合成类固醇 吡啶生物碱
甲氨蝶呤 别嘌呤醇
胺碘酮
DILI诊断：因果判定
2019
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16
Hepatology. 2010. 51(6): 2117-26.
因果关系评估方案
2019
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17
诊断流程
2019
.
18
诊断流程
2019
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19
ACG Clinical Guid源自line 2014DILI严重程度分级
2008美国FDA Senior MD提出的急性DILI严重程度分级
吸入麻醉药 柳氮磺胺吡啶
质子泵抑制剂
2019
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7
ACG Clinical Guideline 2014
病因
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药
比例（%） 23 17.6 15 14
TCM所致DILI以中成药常见 单用药以雷公藤及土三七多见 抗肿瘤药物以化疗联用药多见 两类文献中，中草(成)药和保 健品引起的DILl均在20％左右 单独报道的药物多为何首乌、 菊三七、黄药子。
2019
.
11
ACG Clinical Guideline 2014.
分类——病理
2019
.
12
分类——病程
➢ 急性：病程＜6月
13.6%
急性 慢性
➢ 慢性：病程≥6月
86.4%
✓ 肝酶、胆红素水平和/或进展性肝病的相关症状和体征（腹水、
肝性脑病、门脉高压、凝血异常）未恢复至发病前水平
➢ 演变：
33%
上患者多见
室性心动过速 血液系统风险 神经毒性 其他
12%
ACG Clinical Guideline 2014
Drug Discov Today. 2010. 14. 162-167
2019
Victor J.Navarro,N Engl .J Med 2006:354:731-739
5
Abstracts of the 27th Annual Conference of APASL, March 14–18, 2018, New Delhi, India. O-DILI-06.
2019
.
20
DILI严重程度分级
2009美国药物性肝损伤网(DILI Network)
2019
.
21
DILI严重程度分级
2015中国DILI 分级
➢GILI，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级
2019
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22
最少组成部分 年龄 性别 种族 药物或HDS的相关
伴随疾病 再激发是否出现 其他药物使用史 其他肝脏疾病史 饮酒史 暴露时间（潜伏期）
肝毒性是上市药品撤市的 主要原因之一
➢ 2013年冰岛19.1/10万
➢ 2015中国急性DILI约占ALI 住院20%，TCM 46.9%
➢ 占ADR比例：10%-15%
2%
12%
9%
肝毒性
32%
心血管事件
➢ 急性肝炎病因：10%以上
➢ AHF病因：10%-25%（美国50%）
➢ 不明原因肝损伤病因：50岁以
心血管/肾脏：AKI 呼吸系统：ARF
2019
.
10
骆玲,张琼方,张大志.急性肝衰竭的治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(2):438-443.
分类——病理
➢ 临床分型：R＝（ALT / ALT ULN）/（ALP / ALP ULN）
➢ 肝细胞损伤型： R≥5
17.3%
5.2%
肝细胞损伤型
➢ 胆汁淤积型： R≤2 ➢ 混合型： 2＜R＜5
胆汁淤积型 混合型
➢ 特殊类型：
✓ 肝窦阻塞综合征
eg：男，45岁，服某药1月，77乏.5%力1周，肝功：
➢ ALT = 600 IU/L ALT ULN = 40 IU/L ALP = 150 IU/L ALP ULN = 100 IU/L
➢ 临床类型：？ R = （600/40）/(150/100) = 10 → 肝细胞损伤型 R ≠ 600/150 = 4 → 混合型