慢性阻塞性肺病病历入 院病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿２年，加重半月。
现病史：患者自１0+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧,痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7~10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转.每年发作２~3次,多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来,咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20m ｌ，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。
姓名 ＸＸXX Ｘ出 生 地 ＸXX ＸＸ 性别 女性职 业 农民 年龄 63岁文化程度 文盲 婚否 已婚入院日期 XXX ＸX 民族 土家族病史采集日期 ＸＸＸXX病情陈述者 患者本人及家属 地址 X ＸXXX 可靠程度 可靠 联系电话 无每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前２年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在３8℃左右）.痰量每日50~6０mｌ，仍为白色泡沫样.发热时，痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病.经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转，浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急.半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性,不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
......感谢聆听自发病以来,精神萎靡，食欲减退,睡眠差.大小便如常，体重无明显下降.过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS"、“疟疾”、“痢疾"等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经1６岁 5-6天/2８－３0天，LＭP50岁。
婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康.家族史:无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史.体格检查体温３7．8℃脉搏7２次/分呼吸2２次/分血压12６/６6mｍHg发育正常,营养中等，慢性重病容。
神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀，缺齿,扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音.心前区无隆起.剑突下可见心尖搏动，范围较弥散.未触及细震颤。
心界叩不出，心率1０4/ｍin，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cｍ，剑突下5ｃm，质中,边缘钝，轻度触痛；脾未触及.全腹未触及包块，无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊,前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿,无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性.......感谢聆听辅助检查：血常规，WＢＣ 1２。
0×1０9/L，N87％,Ｌ1３％，RBC ５．0×１０１2/Ｌ，HGB140ｇ/Ｌ;尿黄、清,蛋白质１+、PH值7。
0、比重１.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：XXXX病程记录2012-１患者XＸXXX,女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月"于2012-１1-20入院;其病史特点如下:1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自1０+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧,痰量少，白色粘稠.无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～1０天,经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清)等药即可好转。
每年发作２~3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样.红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前２年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在３8℃左右）。
痰量每日5０～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100mｌ左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重.去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转,浮肿消退.出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
......感谢聆听3、查体：T：３７．8℃，Ｐ:7２次／分，Ｒ：２2次／分,Ｂp：1２6/66mmHｇ;发育正常，营养中等,慢性重病容.神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作.巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿.两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中.桶状胸,肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱,呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音.心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出,心率104/miｎ,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3c ｍ，剑突下５cｍ，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块,无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常.直肠指诊，前列腺肥大,质中，表面光滑，中央沟消失.脊柱、四肢无畸形，运动无障碍,关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
......感谢聆听4、辅助检查：血常规，ＷBC 12.0×1０9／L，Ｎ87％,L１3%，RBC 5.0×１012/L, HＧB140ｇ／Ｌ;尿黄、清,蛋白质1＋、ＰH值7。
０、比重１。
０15,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病３、右心衰竭.诊断依据：1）患者老年女性，起病缓,病程长;2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作,而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上,尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显;本次发病有明确的受凉史;3）查体：慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大,心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等,呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血,双下肢运动吃力，感觉良好.......感谢聆听诊疗计划:1)内科护理常规;2)每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;3）清洗伤口换药,完善相关辅助检查；４)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案。
签名：2出院记录姓名: XＸＸXＸ性别:女性年龄:6３岁地址： XXXX入院日期: 2012年Ｘ月Ｘ日出院日期：２０12年X月X 住院天数：X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10＋年，心悸、气急、浮肿２年，加重半月”入院.查体:T：３7.８℃，P:７２次/分,R：２２次/分,Ｂp:１26／66mmＨg；慢性病容，缺氧貌，精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如;巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳;双侧瞳孔等大、形圆，直径约0．3ｃm，对光反射灵敏。
颈软、对称,无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈,肝颈征阴性.桶状胸,肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则,约22次/分,以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感.肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约7２次/分，Ａ2＞P2,律齐，心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在,病理征阴性。
......感谢聆听入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病２、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过:患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽,活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳,桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音.心界不大，心音低钝,剑突下心音搏动明显增强，心率约８０次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.腹平、软,无压痛，无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿.患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院。