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丙戊酸药物浓度检测的必要性
丙戊酸的血药浓度与剂量高度相关，但不稳 定；同时血药浓度与疗效之间的个体差异也 较大，因此，为癫痫患者设计给药剂量时， 应进行丙戊酸的血药浓度监测，做到个体化 给药，最大限度发挥疗效，尽可能避免不良 反应的发生
为理想地控制癫痫发作，同时最大限度地避 免或减少不良反应，丙戊酸的治疗一般从小 剂量（如10-15mg/(kg.d))开始，在血药浓度 监测下逐渐加量，保证以最小的有效剂量达 到最佳的治疗效果
卡马西平与丙戌酸联用： 卡马西平的酶诱导作用可干扰丙戍酸的代谢，使其血
药浓度降低。丙戍酸可增加卡马西平代谢物CBZ-E的血 浓度，但并不增加卡马西平的血药浓度。因此这两种 药物经常合用
丙戊酸简介 丙戊酸是一线广谱抗癫痫药物 其药代动力学及药效学个体差异较大，血药浓
度高低与疗效和不良反应密切相关，血药浓度 与剂量相关但不稳定
治疗药物血药浓度监测 与临床应用
临床药学室 刘颖
主要内容
TDM简介
TDM目的和意义
TDM实施
TDM项目
TDM简介
• 治疗药物监测 (TDM ) 是近20年在治疗医学领域 内崛起的一门新的学科, 其目的是通过测定血液 （体液）中药物的浓度, 利用药代动力学的原理 和计算机手段, 使临床给药方案个体化, 以提高 疗效, 避免或减少毒副反应, 同时为药物过量中 毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
➢ 开始疗效尚可，治疗中突然无原因发作频繁时 ➢ 联合应用抗癫痫药物，需了解药物间的相互作用时 ➢ 伴发其他疾病(如肝、肾、胃、肠道疾病和低蛋白血症)时 ➢ 癫痫持续状态已用过一些药物，发作仍不能控制，再次用药需
了解血中药物浓度，以决定再次给药剂量和速度时 ➢ 加服其他药物，有可能影响抗癫痫药物代谢时 ➢ 出现特殊的神经精神症状和不自主运动，怀疑是药物中毒时
TDM目的和意义
➢ 个体化给药 ➢ 指导临床合理用药，节省治疗时间，提高治疗成功率 ➢ 药物过量中毒的诊断 ➢ 确定合理的给药间隔 ➢ 药物遗传学监测，进行临床药代动力学和药效学的研究，探
讨新药的给药方案 ➢ 判断病人的用药依从性 ➢ 法律、医疗差错、医疗纠纷的鉴定依据
TDM目的和意义
下列情况一般不考虑进行TDM
放置过程出现分解。 ③ 采血试管不可随意代用。
TDM的实施
Viva E系统外观
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TDM的实施
Viva E系统的组成
反应杯转盘 试剂针
样本针
试剂转盘
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PC 桌 移液器 样本转盘
TDM的实施
Viva E系统的纯水容器和废水处理
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TDM项目
➢ 抗癫痫药物的检测： 卡马西平 丙戊酸钠 苯妥英钠 苯巴比妥
前（通常为清早）采血 ③ 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血： 5个半
衰期后于当次给药后半小时采血 ④ 怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血 ⑤ 怀疑中毒或急救时，随时采血 ⑥ 缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意
时间点采血
TDM的实施
➢ 注意事项
① 准确记录病人服药时间及采血时间。 ② 血样应立即送治疗药物浓度监测室（5号楼三楼），以免
➢ 地高辛 ➢ 茶碱 ➢ 万古霉素
TDM项目
常用的抗癫痫药物
癫痫的发病率一般以每年每10万人口中有多少新发现的癫痫病人分 率来计算。国外报道数字每年为40～70/10万人口。我国报道每年为 35/10万左右，由此可以推断我国每年新发病癫痫患者约为40余万例。
目前，常用且需监测的抗癫痫药物主要有： – 卡马西平（Carbamazepine) – 丙戊酸（Valproic Acid） – 苯妥英（Phenytoin) – 苯巴比妥（Phenobarbital） – 普里米酮（Primidone） – 乙琥胺（Ethosuximide）
TDM的实施
➢ TDM流程
① 申请 ② 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 ③ 测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标本所
需时间 ④ 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的
设计 ⑤ 结果的解释：综合判断
TDM的实施
➢ 采血时间
① 调整前后均应在Css采血 ② 一般在稳态后给药前（偏谷浓度）：5个半衰期后于给药
影响
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何时需要对抗癫痫药物进行浓度监测
➢ 癫痫临床治疗中的常规血药浓度监测是指测定规律服用某抗癫 痫药物5个半衰期后已达稳定的血药浓度，这属常规监测
➢ 用一般剂量或超过一般剂量仍不能控制发作时，通过监测可以 了解病人是否规律用药、代谢率是否加快、有无耐药现象等
➢ 在临床上不易区分毒性反应和确定剂量时，特别是有效量和中 毒量接近的药物，通过测定可以及时调整药量
⑥ 怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症 状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨 别的。
TDM目的和意义
⑦ 合并用药产生相互作用而影响疗效的。 ⑧ 药代动力学的个体差异很大。 ⑨ 常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量
中毒，以及医疗事故提供法律依据。
TDM目的和意义
决定是否进行TDM的原则
➢病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ ➢药效是否不易判断？ ➢血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ ➢药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ ➢药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ ➢疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ ➢血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信 息？
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丙戊酸的临床应用 丙戊酸是一线广谱抗癫痫药物。对单纯失神
性发作、全身强直阵挛性发作（GTC）以及 GTC合并失神性发作疗效最好；对单纯部分性 发作和复杂部分性发作也有一定作用
丙戊酸也是在儿童中最常用的抗癫痫药物， 主要通过神经系统发挥其药理作用
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丙戊酸的不良反应
与卡马西平相比，丙戊酸的震颤及体重增加副作用较 显著，但皮疹较少
苯妥英简介 苯妥英是目前最常用的抗癫痫药物之一 其抗癫痫的血药浓度与药物中毒的浓度相近，
安全范围窄，治疗指数低，个体差异大，易产 生不良反应，且中毒症状和剂量不足的症状相 似，因此在临床上需要定期检测苯妥英浓度
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苯妥英的临床应用 苯妥英对癫痫全身性强直阵挛性发作、复杂部
分性发作、单纯部分性发作和癫痫持续发作有 效，但对小发作无效
丙戊酸的急性副作用主要为胃肠道（口服剂型多见） 反应及震颤。震颤是轻度过量的表现，减小剂量即可 控制
特应性的副作用虽罕见，但危险性较大。血小板减少 症的严重程度与剂量相关，外科研究表明，血小板减 少与出血无关；胰腺炎的发生率约为1/40 000 ； 肝 炎的发生率约为1/10 000～1/40 000 。近年来，随 着对危险因素的全面了解，以及采取了严密的监测措 施，未再有因胰腺炎或肝炎而致死的报道
TDM简介
传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅 一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期 的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同 的患者对剂量的需求是不同的。
TDM简介
这一不同源于下列多种因素: ①个体差异（年龄、性别、遗传学、身体状况
及疾病状况等）。 ②药物剂型、给药途径及生物利用度。 ③合并用药引起的药物相互作用等。
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为什么需要对抗癫痫药物进行浓度监测
➢ 通过对抗癫痫药物血药浓度的监测来调整和控制病人的 用药，从而获得更好的临床治疗效果
➢ 确保病人服药的依从性 ➢ 确定药物间的相互作用 ➢ 为病人建立剂量与血药浓度间的关系 ➢ 抗癫痫药物的治疗指数（有效治疗浓度范围）窄 ➢ 不同的癫痫发作类型对药物治疗的反应是不同的 ➢ 蛋白结合情况对抗癫痫药物的治疗反应也会产生重要的
➢ Syva EMIT卡马西平检测试剂检测范围：
➢
2-20mg/L
➢ 采血时间：
➢测谷值浓度，在下一次服药前抽血 ➢测峰值浓度，应在最后一次服药后6-8小时抽血
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卡马西平与其它药物的联合使用
卡马西平与苯妥因或苯巴比妥联用： 苯妥英和苯巴比妥为强药酶诱导剂，可加速卡马西平
的代谢，而卡马西平本身又是一种酶诱导剂，可自身 诱导，使代谢增加，血药浓度降低
➢ 仅依靠临床观察，短期内难以判断疗效或毒性
➢ 卡马西平的治疗一般从小剂量（如5mg/kg.d)开始，在 血药浓度监测下1周左右开始逐渐加量，到2周左右加大 剂量至10~20mg/(kg.d)
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卡马西平药物浓度检测
➢ 有效治疗血药浓度范围：
➢
单用卡马西平时：4-12mg/L
➢
与其它药物合用时：4-10mg/L
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丙戊酸药物浓度检测
有效治疗血药浓度范围：对于多数患者，血清丙戊酸浓 度在50-100mg/L范围内时，能够有效控制全身发作和部 分发作。 ✓血药浓度超过100mg/L时，发作控制会得到改善，但可 能会出现毒性反应的机率大增 ✓中毒浓度为大于150mg/L
Syva EMIT丙戊酸检测试剂检测范围：
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苯妥英的不良反应
连续服药时，有时会出现癫痫持续状态，要中止给药 时，应慎重地缓缓减量
头昏、视觉障碍、呕吐、下肢运动障碍较常见 可能出现猩红热样或麻疹状发疹、水性或剥脱性皮肤
炎、全身性红斑性狼疮、淋巴腺肿胀、结节性动脉周 围炎、多发性关节症等症状 还可能出现眼球震颤、发音障碍、眼肌麻痹等症状
✓ 0-150mg/L 采血时间：
✓测谷值浓度，在下一次服药前抽血 ✓测峰值浓度，应在最后一次服药后1-4小时抽血
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丙戊酸与其它药物的联合使用
丙戌酸与卡马西平联用： 卡马西平是肝药酶诱导剂，可诱导丙戊酸半
衰期缩短、血药浓度降低
丙戌酸与其它抗癫痫药物联用：
苯巴比妥、苯妥英、乙琥胺等均是肝药酶诱 导剂，可加速丙戍酸的代谢，使其血药浓度降 低。而丙戍酸是肝药酶抑制剂，可使与之联合 的血药浓度增加。所以联合用药时，应分别检 测每个药物的浓度，观察临床症状并及时调整 用药剂量