使用标 焊工姓名
GBJ236 王志昌 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 专业技术人员
施工班组长
质检人员
审核人员
年
月
日
年 月 日
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月
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年
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施工单位专业技术负责人：
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年
月
日
年
月 日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
陕ZKZ-020304
中医医院
工程有限公司
月10日
判
定
合格
）单位参加人员
责人）：
年
月
日
总站编印·P·
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
工程质量控制资料表
分部工程 02.给水排水及采暖工程 子分部工程 03.管道、设备强度、严密性试验记录
04.管道焊口检查记录
陕ZKZ-020304 工程名称 总承包单位 分部、分项工程名称 雁塔区中医医院供氧与呼叫系统工程 西安市四腾工程有限公司 一至五层医气管道的安装、试压 检 系统名称 氧气系统 材质规格 数 量 焊缝等级 查 气 无 内 孔 容 夹 渣 无 外观质量 合格 探伤检查 判 定 合格 建设单位 安装单位 检查日期 雁塔区中医医院 西安市四腾工程有限公司 2011年7月10日