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至
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监理(建设) 单位
项目专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）签名：
施工单位
检测调试负责人签
名
专业工长（施工
员）签名
专业质检员签名
试验员或班组长
综合评价结论/备注：符合设计和规范要求。

六层T2梯间旁管井/GL1
DN110×3
一字型/DN110
电热熔
饱满、连续、均匀
焊接（熔接）施工工艺方法及主要工艺参数选取说明：电压、电流、功率、温度、时间、插入深度
焊（熔）接缝位置/编号管道（管件） 外径Φ×壁厚(mm)
坡口形式/几何尺寸
（°/mm）焊（熔）接缝形式
焊（熔）接缝外观质
量评定结果/
：
塑料电熔焊
焊条名称/型号/规格/材质：
/
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
秒表、游标卡尺、拉尺
管道系统（或管件）名称/管段编号/材质：
室内给水系统/GL1~GL25/PP-R
焊接（熔接）类别：
焊
质量验收依据文件名称及
编号检测日期：
年 月 日
年 月 日
最小/实际 抽样数量
25/25
检验批编号
GD-C5-7121
所在的施工部位半地下层至天面层GL1~GL25给水管
施工依据文件名称及编号管道/管件现场焊接（熔接）检查记录
GD-C4-643单位(子单位)工程名称分部/子分部/分项 （或系统/子系统）。