颈椎病的分类,至今意见仍不一致。

如Spurling等按致压物来源分类,把颈椎病分为椎间盘突出症型、骨赘型及骨关节型等。

Stookey按压迫位置分类,如中央压迫或双侧压迫脊髓型、单侧压迫脊髓型、侧方压迫神经根型等。

Jung、Keher和躬森健的分类是:局部型、神经根型(颈臂型)、脊髓型、椎动脉型(颈脑型)、混合型等。

国内通用的分类方法:如局部型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病和脊髓型颈椎病等。

但对专科医生来说,这显然是非常不够的,因为它并未反映出本病的实质。

要想全面地、正确地判定患者的病情,必须对其分类与分型加以研讨。

作者参阅国内外有关文献,结合临床的实践总结,认为颈椎病的专科分类法较好。

它既能反映出本病的病因与病理改变,又能为其治疗方法选择及予后的判定提供依据。

现将颈椎病分类法阐述如下:1 颈椎病的分期与分型标准(1)明确病变的病理解剖和病理生理实质; (2)明确病变的特点; (3)明确对治疗方法的选择; (4)便于对其预后的判定。

2 颈椎病的分期根据前述标准,提出以下四期:2·1 颈椎病前期指X线片上有各种程度不同的退变,但无临床症状与体征者,亦可称之谓“颈椎退行性变”,而不冠以“颈椎病”前期的帽子。

(1特点: X线片上有退行性改变,如骨刺形成,但无症状与体征。

(2)临床:勿需特殊处理。

(3)预后较好。

2·2 颈椎间盘症期指病变以颈椎间盘退变为主者。

为颈椎病早期阶段。

分为三个阶段。

第一阶段:单纯性椎间盘症。

(1)特点及诊断要点:颈部不适,发胀及头颈在任何体位均欠舒适感;无其它体征;X线片示有颈椎生理曲线改变。

(2)治疗原则:以保护及消除诱发因素为主。

(3)预后均较良好。

第二阶段:椎间盘突出症。

病因病理及发病机制:在颈椎退变开始,主要表现为髓核和纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动及不稳,内外平衡失调及颈肌防御性痉挛,且直接刺激窦一椎神经末稍,而出现以颈部症状为主,于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。

(1)特点及诊断要点:颈部酸、胀、痛症状持续;以根性症状为主; X线片示患节梯形变。

(2)治疗原则:正规的非手术治疗均有显效。

(3)预后:大多较佳。

第三阶段:颈椎间盘脱出症。

(1)特点及诊断要点:发病急剧、突然、症状较重,早期波动性加重,后期则呈持续性;以根性症状为主,可伴有脊髓症状,如出现粘连、钙化或软骨化等则不能还纳。

(2)治疗原则:按正规非手术治疗法1~2个疗程,多可使病变转好,故治疗时机越早越好。

（3)预后:早期可以治愈。

2·3 骨源性颈椎病期骨质增生性颈椎病:主要由于增生的骨刺刺激或压迫脊髓、神经根与椎动脉者。

本病的发生与发展是由于骨赘、骨管(椎管或椎动脉)与管内组织(脊髓、脊神经根、椎动脉等)三者之间的平衡失调之故。

2·4 脊髓变性期为脊髓长期受压继发变性者。

诊断要点:病变平面以下肌肉明显萎缩,已出现四肢瘫痪并逐渐加重者。

既往或现有神经根痛者;对保守治疗无效者;神经定位症状与体检及病变一致者。

3 颈椎病的分型根据骨源性颈椎病骨赘及髓核突出部位、范围与症状不同可分为六型:3·1 中央型指骨赘位于椎体后方中部,使脊髓及其血管受压,而引起运动障碍为主的一系列症状。

(1)特点及诊断要点:多呈隐性发病,以下肢运动障碍为主(一侧或双侧)。

因压迫脊髓前方较粗的运动纤维与脊髓前中央动脉之故。

感觉紧、胀(如缚绑腿),抬步沉重、跛行、易跌倒;下肢痉挛性瘫痪,出现反射亢进,膝踝阵挛等典型的锥体束症状;腹壁反射大多消失或减退, Babiusk征(+),可有“束胸”感,如压力己作用脊髓深部,患者手部持物易坠落;如突然屈颈,可引起双下肢“触电”样感觉;如脊髓前中央动脉受压综合征则出现四肢瘫痪;如沟动脉受压出现上肢瘫痪为主的沟动脉综合征。

(2)治疗要点:在试行非手术治疗之同时,酌情行颈椎减压术的术前准备。

(3)预后:早期及时治疗较好如出现肌萎缩,示脊髓已逐渐转入二期,预后则差。

3·2 侧后型指骨赘偏向一侧并引起同侧神经根与椎体症状者多见。

(1)特点及诊断要点:以同侧根性刺激症状为主且伴有同侧脊髓症状者, X线片示椎体后缘骨赘形成。

CT检查见骨质增生偏向一侧。

在局部压力下粘连蛛网膜发生最早故应尽早治疗。

(2)治疗原则:以正规的非手术治疗为主多可痊愈或明显好转。

3·3 钩椎关节型指以钩椎关节处骨质增生为主。

于椎动脉管壁上有交感神经的节后纤维附着,因此,当椎动脉遭受刺激与压迫时,可有交感神经症状同时出现。

可分为以下三型3·3·1 椎动脉型指椎动脉第2段(V-2)受压而引起颅脑症状者,故又称之谓颈-脑综合征。

主要由于椎动脉的痉挛与狭窄所引起的大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉等供血不全症状。

(1)病因、病理及发病机制:①动力因素;②机械因素:如钩椎骨质增生,髓核脱出,钩椎关节囊创伤性反应;③心血管因素:如血管动力学异常,动脉硬化型改变椎间隙间距改变对椎动脉的影响,血管变异等。

(2)特点及诊断要点:主要由于椎动脉供血不全引起的基底动脉缺血症状,有明显的间歇,其发作与旋颈及颈部侧弯活动有直接关系。

主要由于内侧钩椎关节增生物直接压迫该血管,以致出现狭窄、折曲及痉挛改变。

临床上动脉缺血主要表现以下症状:①局限性颈部综合征,占90%以上;②疼痛:主要为枕后部痛和一侧性头痛,达80%以上,个别为双侧头痛;③前庭症状:主要为眩晕,占80%以上;头颅旋转引起眩晕发作是本病特点,头转向健侧,病在对侧;④迷路症状:如耳鸣听力减退、复听等,几乎全部都有;⑤视力障碍:主要由于大脑枕叶视觉中枢,第3、4、6颅神经核(位于脑干内)及内侧束缺血所致,轻者视力模糊,重者视力明显下降,占13~1/2;⑥精神症状:占40%,如神经衰弱、记忆力减退神志恍惚等;⑦发音障碍:主要由于延髓缺血及颅神经受累占1/3,如发音吃力、嘶哑或口唇麻木等,其特点是仰头明显,低头时症状缓解;⑧猝倒:占20%,由于锥体交叉处突然缺血,而双下肢失控,以致跌倒。

无意识障碍,跌倒后可自行爬起。

⑨植物神经症状: Horner氏征(+),即瞳孔缩小,眼睑下垂及眼珠内陷等。

(3)治疗原则:以保守治疗为主, 80%~90%可使症状缓解或消失,必要时手术。

3·3·2 脊神经根型即脊神经根受累引起颈、臂症状者,故又称之谓颈—臂综合征。

(1)病因、病理及发病机制:主要由于髓核突出或脱出,后方小关节的骨质增生,钩椎关节的骨刺形成,以及三个关节的松动或不稳、移位,均可对脊神经根产生刺激与压迫。

如压迫前根则肌力改变明显,压迫后根以感觉障碍为主,但多两者同时存在,因感觉神经敏感性高则更早出现症状。

(2)特点及诊断要点:具有典型的根性症状,病变主要由于钩突内后缘处增生与变位所致。

由于脊神经受压引起,同侧上肢运动、感觉与反射障碍。

一般早期为刺激症状,后期为压迫症状。

根性神经肌力障碍,腱反射改变;如出现病理反射示脊髓同时受累,痛点封闭无效。

主为手臂痛、手指麻痛。

颈臂部的根性痛、干性痛及丛性痛三者之鉴别诊断要点见表1、表2。

(3)治疗原则:非手术疗法有明显效果, 90%症状缓解或消失。

如无效3个月以上,有进行性肌萎缩及剧痛者,且反复发作可手术治疗,以前路减压为宜。

表1颈臂部根性痛、干性痛及丛性痛鉴别表鉴别要点根性痛干性痛丛性痛病变部位椎管内或根管处周围神经干主为臂丛上、下干好发伤患颈椎病、椎管肿瘤周围神经损伤胸腔出口狭窄症、及颈椎间盘突出及腕管综合征臂丛损伤及肿瘤颈部症状有无一般无根性张力试验阳性阴性无法测试手、腕畸形一般无可出现垂腕或可有猿掌或爪形手猿掌或爪形手压痛部位棘间隙或棘突旁神经干损伤处锁骨上、下窝臂丛牵拉试验阴性阴性阳性反射改变颈5、6、7有改变一般无一般无臂痛特点颈部活动加剧多为灼性痛肩部活动加剧表2 上臂丛、下臂丛与脊神经根损害之鉴别鉴别要点脊神经根上臂丛(C5、6) 下臂丛(C7、8)病变部位椎管或根管内上臂丛或根部下臂丛处疼痛部位颈部为主肩部手部压痛点颈椎棘突、椎旁锁骨上窝锁骨下窝运动障碍轻度,或无上臂及前臂手部肌肉萎缩轻度,或无肩胛带处前臂屈肌及手部肌肉痉挛颈肌可有上臂部一般无反射改变有,可无肱二头肌反射肱三头肌及桡反射感觉障碍根性分布肩及上臂外侧前臂及手部尺侧血管营养障碍一般无轻度明显3·3·3 椎动脉-神经根型:又称颈—脑—胸—臂综合征,由于钩椎关节部骨质增生,以致脊神经根和椎动脉两者同时受累,而表现两者共有特点与症状,病情较重。

3·4 弥漫型指骨质增生广泛,并且有二型症状者。

(1)特点及诊断要点:具有两型以上的症状与体征,其中以中央型合并钩椎关节型为多;次为脊髓型合并食道压迫型者。

(2)治疗原则:先用非手术疗法,无效者再考虑手术。

3·5 脊髓型颈椎病(1)病因、病理及发病机制:①动力性因素;②机械性因素;③血管因素;④椎管先天性发育狭窄。

(2)特点及诊断要点:①锥体束征:为脊髓型颈椎病特点。

由于锥体束(皮质脊髓束)受压。

分三型: a·中央型(上肢型):由锥体深部(近中央管处)先受累,沟动脉受压所致。

b·周围型(下肢型):先作用锥体束表面。

c·前中央管型(四肢型):主要由于脊髓前中央动脉受累(下肢重)。

②肢体麻木:主要由于脊髓丘脑束同时受累。

③反射障碍:生理反射异常,病理反射(-)。

④植物神经症状:以胃肠、心血管及泌尿系多见。

⑤排便尿功能障碍。

⑥屈颈试验(+)。

⑦脚落地似踩在棉花上的感觉。

⑧临床上按运动、感觉的缺失障碍可出现:半侧型:一侧运动障碍而另一侧感觉障碍;中央型:上肢重,下肢轻;交叉型:如左上肢右下肢重而右上肢左下肢轻或相反。

⑨脊髓手:骨间肌麻痹,小指外展, 2、4指不能向中指靠拢,手握拳慢, 10s内握拳在20次以下。

(3)治疗原则:非手术疗法为主,必要时手术治疗。

(4)预后较差:治疗后减轻症状,延缓多年。

3·6 食道压迫型指锥体前方骨赘压迫或刺激食道,以致引起机械性梗阻或食道痉挛而造成吞咽困难者。

(1)病因、病理与发病机制:①骨刺过大,致食道受压;②骨刺生成迅速③食道异常;④解剖部位特点:在环状软骨(相当第6颈椎处)与隔膜部的食道较为固定,故较小的骨刺即可引起症状。

(2)特点与诊断要点:吞咽困难分为轻、中、重三度。

屈颈时减轻,其它颈椎症状80%以上。

X线片及钡餐检查确诊。

椎体前方骨质增生3~15mm压迫食道变窄,约有2/3伴有脊髓或根性神经症状。

早期主要症状为进硬质食物困难及食后胸骨后异常感(烧灼、刺痛等),进而影响软食及流质饮食为中度。

重度完全不能进食。

(3)治疗原则:以保守疗法为主必要时手术。

当脊髓受压明显者可行前路减压术,同时切除骨刺。