外科学无菌术一．无菌术的基本概念与常用方法1.基本概念外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。
无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。
（1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。
物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物（2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。
是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物）高压蒸汽灭菌物品可保留2周。
3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。
A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精）B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套（3）戴手套的原则尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。
（4）接台手术怎样洗手穿衣？1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。
2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。
3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。
4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。
*.手术区域皮肤消毒方法1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。
2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。
3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。
如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。
、4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。
(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM)铺巾的方法：＊通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。
无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。
大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。
上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。
肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。
二.无菌操作原则1.无菌操作原则（1）手术人员无菌区的规定：手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。
（2）手术无菌区的规定：手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。
（3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。
（4）器械的传递不准从手术人员背后传递器械及用品。
（5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。
如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单（6）手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。
（7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。
（8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。
（9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。
（10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。
（11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。
（手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法）2.几个常考数据刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm；皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm；泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换；物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次外科病人的体液失调（重点）一．概述1.体液分布体液细胞内液40%细胞外液20% 血浆5% 功能性细胞外液组织间液15% 无功能性细胞外液成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿可达80%细胞内液----男性占体重40%，女性占35%；细胞外液----男女性均占20%（1）功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速的与血管内液体或细胞内也进行交换并取得平衡，这在维持机体的水与电解质平衡方面具有重要作用。
无功能性细胞外液：组织间隙中，其中一小部分仅有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用很小，称无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等。
(2)正常血浆渗透压：290—310mmol/L（mOsm/L）。
渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。
(3)细胞外液主要离子成分：主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
(4)细胞内液主要离子成分：主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO4 和蛋白质。
2.体液平衡及渗透压的调节------两大调节系统体液及渗透压失衡的调节包括渗透压的维持和血容量的维持。
渗透压主要通过下丘脑—垂体后叶-抗利尿激素(ADH)系统进行调节，血容量主要通过肾素-血管紧张素(AT)-醛固酮系统进行调节。
（1）下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节机理渗透压升高----下丘脑渗透压感受器兴奋重吸收水分增加血容量减少--左房胸腔大静脉容量感受器兴奋ADH分泌增多--肾远曲小管尿量减少动脉压降低---颈动脉窦压力感受器兴奋尿比重增加（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节机理循环血量减少----肾入秋小动脉感受器兴奋、致密斑兴奋、交感神经兴奋刺激近球细胞分泌肾素增加---肝脏分泌的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素I----血管紧张素III---肾上腺皮质分泌醛固酮增加----保Na+保水排K+增加---血容量恢复。
二.体液代谢的失调渗性脱水.补液是注意补给日需水量2000MI和NACL4.5G.等渗性缺水的常见病因，临床表现、诊断和治疗：＊＊（1）病因：○1消化液的急性丢失；○2体液丧失在感染区或软组织内（2）临床表现：○1恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；○2舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；○3脉搏细速，血压不稳，休克（3）诊断：依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高（4）治疗：○1治疗原发病；○2静脉滴注平衡盐或等渗盐水；○3尿量达40ML/h后补钾；低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？答：此时钠、水同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
机体调节渗透压的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的在吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。
但这样会使细胞外液的总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分的补充血容量，为避免循环血量的再减少，机体将不再顾忌渗透压的维持，此时神速-醛固酮系统发生兴奋，使肾减少排钠，增加CL和水的在吸收。
抗利尿激素分泌反而增多使水的再吸收增加，因此，低渗性缺水会出现尿先多后少的情况。
2．水中毒（稀释性低钠）（1）病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入或输注水分过多（2）临床表现急性水中毒---水过多---闹=脑细胞肿胀---颅内压增高—引起一系列神经、精神症状慢性水中毒---症状往往被原发病的症状所掩盖---可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等（3）治疗：立即停止水分摄入；严重者可给予利尿剂（20%甘露醇、25%山梨醇、速尿等）3.体内钾的异常（1）钾的分布：体内钾98%存在于细胞内、2%存在于细胞外液后者发挥重要生理作用。
临床上测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为3.5-5.5mmol/L。
故临床上测定的血钾值并不能反映体内真正缺钾或钾剩余。
反常性酸尿及其产生机制：低钾对肾功能有影响,低钾血症时,肾小管上皮细胞NH3+生成增加,近曲小管对HCO3-重吸收增强,使尿液更加成酸性.另外,缺钾时会导致钠水重吸收障碍.综合作用,使得低钾更容易出现反常性酸性尿.，此外低钾性碱中毒时，由于肾小管上皮细胞内钾离子浓度降低，使排钾减少而排氢离子增多，尿液呈酸性，故称反常性酸性尿。
三.酸碱平衡的失调1.机体酸碱平衡的调节人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。
血液中缓冲系统以HCO3-/H2CO3最重要。
正常动脉血的PH值为：pH=6.1+log(HCO3-/(0.03*PaCO2))从上述公式可见，反映机体酸碱平衡的三大要素为：PH、HCO3-、PaCO2。
其中HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增加，可分别引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。
PaCO2反映呼吸因素，PaCO2的原发性增加或减少，则分别引起呼吸性酸中毒或碱中毒。
正常PH值=7.35-7.45.要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3-/H2CO3=20：1.1.充分掌握病史，详细检查病人体征了解是否存在导致水、电解质和酸碱失调的原发病。
检查病人是否存在相应的症状和体征2.即刻的实验室检查包括血尿常规、血细胞比容、肝肾功能、血糖、血电解质、血气分析、血尿渗透压等3.确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度4优先处理：A．积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好B积极纠正缺氧状态C.纠正严重的酸中毒或碱中毒D.重度高钾血症的治疗PHNR是非呼吸影响时的PH,即PaCO2=40mmHg的PH；PHNM是非代谢影响时的PH, PCO2每增加（或减少）1mmHg,PH减少（或增加）0.008单位输血一.输血概述输血是外科发展的三大要素（麻醉，无菌术，输血）之一，它作为一种替代性治疗，可以补充血容量，改善循环，增加血氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。
输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血输血时严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血液及尿液颜色等输血完毕后仍需观察病情，及早发现延迟型输血反应输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查3.抗凝保存时间我国目前使用的抗凝剂为枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖和酸性枸橼酸盐葡萄糖，在2-8C，抗凝血可保存21天。
如果在前者加入腺苷，可保存35天。
血容量计算：成人男：66-77ml/kg；成人女：66.5ml/kg；新生儿：85ml/kg；幼儿：80ml/kg二.输血的并发症及其防治＊＊1.输血并发症分类（1）与输入血液质量有关的并发症：发热反应、变态反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应（2）与大量快速输血有关的并发症：循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调（3）疾病传播：肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、人类T细胞白血病病毒I、II型注：输血传播的是丙肝、乙肝，甲肝是通过消化道传播（1）典型症状：当病人输入10余毫升血型不合的血后，立即出现寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛；血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾功衰；溶血性黄疸；延迟性溶血反应(DHTR)可发生在输血后7-14天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般不严重。