新农合门诊统筹定点承诺书
1、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照上级标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。

2、严格执行门诊登记、处方书写与管理规定，保证门诊登记、处方书写的真实性、规范性，门诊带药严格执行《处方管理办法》的规定。

3、参合患者就诊实现就诊即报制度，
4、严格执行《河北省新型农村合作医疗补偿实施方案》文件，门诊用药严格按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行，医疗项目严格按照《河北省新农合诊疗项目补偿规定》中规定的诊疗范围执行。

5、主动接受新农合病人对医疗费用的查询和政策咨询。

定点医疗机构：
承诺人：
日期：。