评析：
• 1、现病史中的第一段描述应放在发病后 一般状况描述的前面或后面。 • 2、主诉是“脓血性白带增多半年”，现 病史中对白带的质地是否粘稠、稀薄、有 无异味等，均无描述。 • 3、家族史是描述近亲属的健康状况的， 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无遗传性或传染性疾病，如 畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、 癌肿、结核等。
• 同时还规定，上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写病历的责任，修改时应当注明 修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可 辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 • 这些规定都起源于证据学的要求，如果病历 书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规 定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据 的证明力。
4、病历书写人员和修改方式 不符合规定
• 《病历书写基本规范》对病历的书写人员、 审阅人员、修改人员修改方式等都明确作 出了规定： • 实习人员书写的病历要经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名;进修人员应当在接受进修的医疗机构 确认其能够胜任本专业工作的情况下才可 以书写病历。
4、病历书写人员和修改方式 不符合规定
在手术护理记 录单上看到 “植入性产品: 克氏针3根”
评析：
• 1、个人史、家族史只字未提。家族史是 描述家庭成员健康状况的，产妇还应该记 录家族中有无双胎、畸形及遗传病史。 • 2、查体过于简化。 • 3、产妇的查体除T、P、R、BP外还应包括 身高、体重。 • 4、产妇查体不应该遗漏的项目：胸部是 否对称、双侧乳房发育是否正常、乳头是 否突出。
病历书写基本规范
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。 • 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
5、格式化病历书写、使用不当
• 为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、 术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采 取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽 然方便，但应注意：
• （1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内 容，不能图省事，用“等”字来概括和省略， 否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就 “等”字做任意扩大解释。
评析：
• 主诉：右股内侧红肿伴发热5天。 • 1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反 应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。 • 2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系 统细胞增生、实质器官的病变。 • 3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸 痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。 • 4、发病后的一般状况的描述与主诉有关 吗？和体温上升有关吗？需要进行鉴别吗？
病历书写的相关法律规定
• 第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应 当由患者本人签署同意书。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。
评析：
• 1、主诉：“反复右上腹疼痛三年再发一周”应该 怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？） • 2、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有诱发因 素如季节、饮食、劳累等。 • 3、对于疼痛的描述不详细。 • 4、发病以来在什么地方做过什么检查？诊断是什 么？进行过什么样的治疗？ • 5、门诊拟诊“胆囊息肉”收入院。门诊医生是通 过什么手段诊断的？若息肉直径小（以10mm为界） 又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的 胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症 状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。
病历书写基本规范
• 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情 况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情 况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目 (患者姓名、性别、科别、病房、床位号、 住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况 及处理等。
病历书写基本规范
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 • 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 • 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。
评析：
• • • • • • • • • 原因： 1、转移瘤所致截瘫： 2、肿瘤所致截瘫： 3、外伤所致截瘫： 4、结核所致截瘫： 症状： 1、感觉障碍： 2、运动失调： 3、腱反射亢进： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失：
截瘫
• 截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面 以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和 膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。 其中，上述功能完全丧失者，称完全性截 瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截 瘫。
病历书写基本规范
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。 • 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 我国《民法通则》规定：
• 年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以 自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具 有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自 己签署有关医疗文书；
• 对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有 固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当 由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载 中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法 判断患者的意思表示是否合法。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 《医院工作制度》、《病历书写基本规范》 等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、 记录格式等都作了详细的规定。 • 如《病历书写基本规范》第23条第3款对主 治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不 同的记载内容： • 对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划; • 对副主任医师以上人员查房规定了要记载： 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
评析：
• 1、主诉：下腹坠痛一周，发热二天。现 病史中“下腹坠痛一周”变成二天；“发 热二天”变成“今日出现畏寒发热”，自 测体温升高是多少℃？ • 2、现病史中“下腹坠痛”，疼痛的性质、 持续的时间、是否累及腰胝部、有无坠胀 感、劳累、性生活后及月经前后是否加 剧 、有否月经异常或月经不规则等均应 详细描述。
法定监护人
• 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； • 第二顺序人：其他亲属、朋友
• 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少 职业的记载，很可能就会使医生忽视患者 的接触史，最终影响对病情的判断; • 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何 告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪 护人员增多，没有住址、工作单位的记载， 遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。 抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不 必要的纠纷。
• （2）要根据具体患者的情况完善相关内容
• 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者 的化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等在检查结果出具后24小时内纳入 门（急）诊病历档案
病历书写的相关法律规定
• 第七条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。（实习医务人员、 进修医务人员、轮转医务人员等）。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。
病历书写与医疗安全
灌云仁济医院 蒋长林
病历定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
一、病历书写的相关法律规定
• 《医疗机构病历管理规定》
• 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历
病历书写基本规范
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 • 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
病历书写和审查制度
• 病历书写规范
病历等文件记载缺陷的表现