7、0-5岁儿童死因监测
本年度辖区内0-5岁儿童死亡 人，漏报 人，死亡卡填写是否规范 。
孕产妇健康管理
1、年度工作计划；相关制度、职责、流程归档情况。
查看资料。
有（）；无（）
2、辖区内孕产妇基础信息，妇女保健人员情况。
有（）；无（）
3、培训、宣传、例会开展情况。
有（）；无（）
4、开展三级网监测工作
设置宣传栏 个，更换宣传栏 期。
3、健康教育宣传资料发放情况统计，发放记录，宣传内容记录；健康教育视频播放情况统计，播放记录，宣传内容记录。
制作宣传资料 种，发放宣传资料 份，播放健康教育视频 种，接受健康教育教育 人。
4、开展卫生日宣传活动。
开展卫生日宣传 期。
5、开展学习健康教育活动。开展健康教育习活动 期。查看报表资料。
本季度育龄妇女死亡 人；本季5岁以下儿童死亡 人；本季度围产儿死亡 人；本季度出生缺陷儿死亡 人。
5、孕产妇系统管理
查看健康情况、常见病筛查、高危孕产妇登记管理等报表情况，项目台账等资料存档情况。
本年度辖区内活产数 ，累计规范管理孕产妇 人，早孕建册 人，产后访视 ，规范管理高危孕产妇 人。
基本公共卫生服务项目督导表
2014年基本公共卫生服务项目督导表
督导单位： 时间：
项目
督查内容
督查方式及要求
督查结果
备 注
组织管理
1、成立基本公共卫生服务项目领导组织。
查看乡级相关文件资料存档情况，本单位印发相关文件资料；查阅相关统计资料，活动记录，开展工作相关材料是否符合规范要求；查看各项制度、流程、宣传栏是否按照要求制作。
6、基本公共卫生服务项目培训资料（通知、培训材料、签到表、总结）。
有培训记录（），培训期数（ )，已接受培训人数（ ）;无培训记录（）
7、制定乡镇卫生院基本公共卫生服务项目考核细则。
有考核记录（）；无考核记录（）
8、有关制度、流程、宣传栏设置情况。
已完成（）；未完成（）
9、基本公共卫生服务项目分工负责一览表。
6、开展健康教育知识讲座和健康教育咨询活动。
开展健康教育知识讲座 期，接受健康教育咨询 人次。
免疫规划
1、免疫规划工作计划、相关配套文件、宣传培训材料、阶段小结。
查看相关文件资料，档案资料。
有（）；无（）
2、接种登记表、原始记录完整情况；免疫接种报表情况。
有（）；无（）
3、接种单位资质情况、接种人员资质情况。
查看培训材料、会议签到册等，有文字资料和图像资料。
村卫生室人员已接受培训 期，培训 人。
城乡居民健康档案管理
1、为城乡居民建立规范化健康档案（填写完整、内容详实、包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录单等）。
每类人群抽查20份纸质健康档案，查看其信息完整情况；每类人群调阅20份电子档案，查看其信息完整情况。
有（）；无（）
3、培训、宣传、例会开展情况。
有（）；无（）
4、托幼机构儿童保健管理情况。
有（）；无（）
5、儿童健康检查情况。
有（）；无（）
6、0-6岁儿童系统管理
辖区0-6岁儿童人数 人，建立儿童保健手册 份，系统管理率 ，体检 人，儿童保健人次数 ；本年度出生新生儿 人，新生儿访视 人，访视率 。
6、重大妇幼卫生服务项目管理
本月农村妇女住院分娩补助 人，发放叶酸 份，接受母婴阻断传播检查 人。
查看接种单位医疗机构执业许可证件；接种人员预防接种专业培训及考核情况。
合格（）；不合格（）
4、免疫接种制度完善情况。
查看接种门诊制度是否健全，相关制度上墙。
完善（）；不完善（）
5、疫苗使用管理情况。
查看是否有专人管理，制定需求计划和分发计划，建立真实、完整的购进、分发、供应记录，规范储存、分发，规范报废一类疫苗。
已落实（）；未落实（）
经费管理
1、本单位开展项目经费安排。
2、下拔至村卫生站项目经费。
乡村医生补助费、基本药物补助费、一般诊疗费发放凭证。
资金安排明细表
乡级发放凭证；村级收款凭证
已到位 万元。
已收到经费 万元，已安排经费 万元。
已下拨 万元，村卫生站已收到 万元，所占比例 %。
人员培训
对村卫生人员培训。
已成立（）文号（ ）；未成立（）
2、制定基本公共卫生服务项目年度实施方案、年度计划。
已制订（）；未制订（）
3、建立辖区人口、卫生资源、基础资料统计。
资料齐全（）；资料不全（）；无资料（）
4、基本公共卫生服务项目领导组织活动记录。
有记录（）；无记录（）
5、基本公共卫生服务项目督导村卫生室记录
有记录（）；无记录（）
累计建立纸质档案 份，建档率 %；累计建立电子档案 份，建档率 %。
2、居民建档登记情况统计，居民建档分类情况统计，居民建档更新情况统计。
查看情况统计表，登记信息完善情况。
有统计表（），有部分统计表（），无统计表（）；统计表填写合格率 %。
3、是否有档案室、档案柜（橱）及专（兼）职管理人员。
查看现场，查看资料。
备 注
0-6岁儿童健康管理
1、年度工作计划；相关制度、职责、流程归档情况。
查看儿童生长发育监测等健康状况报表；托幼机构卫生保健台账资料；儿童体格发育、贫血、视力等体检情况分析报告；体弱儿管理、死因监测、儿童（口腔、视力、中医）保健等原始登记、记录。
有（）；无（）
2、辖区内儿童基础信息，儿童保健人员情况。
本年度录入数 人，接种 针次，新生儿童 人数，录入的一致性
10、免疫规划门诊建设，儿童建证、异常反应报告及处里。
抽查 名儿童，建证 人，建证率 ，应接种 针次，实种 针次，接种率 ，凝似异常反应报告数 ，处理数 。
11、脊灰机麻疹疫苗查漏补种
摸底数 ，接种数 ，接种率 。
项目
督查内容
督查方式及要求
督查结果
规范（）；不规范（）
6、注射器使用管理情况。
查看相关计划、记录、管理制度等。
有（）；无（）
7、冷链系统管理情况。
查看人员配备、区域规划、档案管理、监测记录等。
有（）；无（）
8、托幼机构、学校免疫接种情况。
查看入托、入学接种证查验工作记录集查漏补种工作情况。
有（）；无（）
9、儿童接种信息录入情况。
查看资料。
有（）；无（）
4、健康档案袋是否按照要求分装。
是（）；否（）
项目
督查内容
督查方式及要求
督查结果
备 注
健康教育
1、健康教育组织领导、工作计划、工作小结。
查看现场，查阅文件、档案、图像、影像、相关登记表、原始资料，统计报表等资料。
有相关资料（）；无相关资料（）
2、健康教育宣传栏设置更换情况，有更换记录。