归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束 治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案， 简称为病案。
病历概述
病历的概念
病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信 息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医 务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务 人员对这些信息的解读、认知和处理。
病历概述
病历的概念
第八章 电子病历
本章学习目标
❖学时：2 ❖ 掌握以下几个方面的问题： 1 病历和电子病历的定义 2 电子病历和纸质病历的本质区别 3 电子病历的架构模型 4 对电子病历数据结构化的认识 5 电子病历是医院各种信息系统的核心 6 电子病历的功能和作用
Contents
1
病历概述
2
电子病历的定义与本质
行规定”，它标准着我国病历水平达到一个新的高 度。
病历概述
病历的演变历史
中国病历演变简史
➢ 2009年底，卫生部、国家中医药管理局印发《电子 病历基本架构与数据标准（试行）》。
➢ 2010年初，卫生部颁布《病历书写基本规范》卫医 政发〔2010〕11号。
➢ 2011年5月，卫生部又推进以电子病历为核心医院 信息化建设试点工作。
病历的目的及作用：
（1）记录、表达患者健状况及疾病的监控、诊疗情况 （2）支持医务人员的诊断、治疗、护理、检验等工作 （3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病 学调查、循证医学的宝贵资料和重要依据，也是对医 学生和低年资医生的良好教材。
病历概述
病历的概念
病历的目的及作用：
（4）病历是医疗行为的合法报告，是医疗纠纷和医 疗诉讼的重要证据。 （5）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医 疗的医疗费用结算及支付。 （6）支持对医院业绩的评估，是医院医疗质量、技 术实力、管理水平的重要评价依据。
病历概述
病历描述的格式
（2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深
病历概述
病历的概念
改善病人健康状 况，促进健康科 学的史
西方病历演变简史
（1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波 克拉底就书写了病历。
实现两个主要目标：
➢ 准确反映疾病的过程 ➢ 指出疾病的可能原因
采取两个方法：
➢ 以时间为序来记录 ➢ 详细记录病人家属叙述的病情
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（3）20世纪60年代，Weed改进了病历的机构，他提出 以问题为中心的病历结构SOAP。 ➢ 指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）
O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊 断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。 ➢ 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述 疾病的思路。
3
电子病历的架构模型
4
电子病历的数据处理和集成
5
电子病历的作用
病历概述
病历的概念
病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断 和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历完成的主体：临床医师、护士、医疗技术 人员等 一般过程：通过问诊、体检、实验室检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得信息。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的 叙述扩展到医生、护士的发现。
19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所 中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊 情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文 件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病 历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本 框架。
当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿 胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述 从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉 很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食 方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一 步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分 口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清， 喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大 约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现 急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说 话。第34天病人死亡。”
➢ 电子病历作为医院信息系统的重要组成部分，其应 用已成为一种趋势。
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg， 脉搏95次/min ，体温 39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法 是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发 心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率 （ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血 ＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。
病历概述
《 病历书写基本规范(试行)》(卫医发 [2002]190号) 规定：
病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字，符号、图表、影像、切片 等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
病历概述
病历的概念
病历和病案的区别：
➢ 病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料； ➢ 病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。 ➢ 一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林 减量至32mg。 1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检 查 ： 轻 微 干 罗 音 ， 血 压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐 血测试。
病历概述
病历的演变历史
中国病历演变简史
➢ 我国最早的完整的病案（即中医病历）是汉初著名 医学家淳于意（公元前205—？）写的“诊籍”。
➢ 1992年，颁布了《中医病案书写规范（试行）》 ➢ 2000年9月1日，执行《中医病案规范（试行）》，
标志着我国中医病历走向了成熟。 ➢ 2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病历书写暂