主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查
T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大
等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。
腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。
辅助检查
X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断：
右锁骨中段骨折。
住院医师:XXX
日期:2014-09-27 首次病程记录
患者：XXX，XX，XX岁，其他，住院号XXXX。
于2014年09月27日10时00分以"外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
"为主诉入院。
病史要点：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
T:36.8℃P:78次/分R：20次/分
BP：132/88mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。
腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。
肛门外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。
重要体征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。
右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常。
辅助检查：X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。
初步诊断：右锁骨中段骨折。
诊断分析：1、外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余；2、右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可；3、X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.完善各项检查及准备。
2.择期手术治疗。
3.术后患肢制动，抗炎及对症治疗。
4、功能锻炼。
住院医师：XXXX
编写日期:2014-09-27术前小结
姓名：XXXX 性别:XX 年龄：XX岁病床号：XXX 住院号：XXXX
简要病情：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
术前诊断：右锁骨中段骨折。
手术指征：右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。
右上肢末梢血运及感觉可。
拟行手术名称和方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术
拟施麻醉方式：臂丛麻醉
拟输血液品种和数量：无
手术注意事项：无菌操作，解剖复位
术前查看患者情况及医患沟通情况：术中术后可能出现的情况已向其家属讲明，同意手术，已签字。
术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定术。
住院医师：XXX
编写日期:2014-09-27术后首次病程记录
手术时间：2014-09-27 开始16:00 结束17:00
术中诊断：右锁骨中段骨折。
麻醉方式：臂丛麻醉。
手术方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术。
手术简要经过：
1、麻醉成功后，仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。
2、沿右锁骨表面中段切口，长约11cm。
切开皮肤，皮下组织，钝性分离，显露骨折端。
见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块，断端移位，有软组织嵌入。
清除断端软组织，复位骨折端，将碎骨块放置原位，将塑形好的8孔锁骨钢板置于锁骨上面，依依钻孔，拧入长短合适的螺钉。
查骨折对位对线好，固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后，缝合，包扎。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
输血情况及有无不良反应：无。
注意事项（重点记录术后患者生命指征和状况等）：生命体征稳定，一般情况可，观察血压，脉搏及病情变化情况。
住院医师：XXX
科别:外科手术时间:_2014-09-27
手术者：XX第一助手：XX记录者：XX。