锁骨骨折诊疗常规
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤，尤其是锁骨外端骨折移位明显时注意是否存在肩锁关节脱位及喙锁韧带断裂。

2.影像学检查： X线检查：锁骨正位片确诊骨折及了解骨折类型，指导治疗方案的制定。

3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。

查心电图及胸透。

【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

（2）损伤部位可出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，局部压痛，有的可触及到骨折端及骨擦感。

由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性，患侧因疼痛致肩关节及上臂活动受限。

（3）是否有神经血管损伤则有相应表现。

（4）锁骨X线正位片可显示锁骨骨折及其移位情况。

2.判断骨折的类型
锁骨Craig 分型（1998）
1类骨折：锁骨中段1/3骨折，此处锁骨最窄，是锁骨形态变化的交点，力学上的薄弱点，骨折最常见，骨折稳定，无血管神经并发症时不需要手术。

2类骨折：锁骨远端1/3骨折（约占12%-15%），根据骨折线与喙锁韧带间的关系可分成五个亚型。

I型：轻度移位，又叫韧带间骨折，韧带完整，骨折稳定，不需要手术治疗。

II型：发生于喙锁韧带内侧的移位骨折（易产生骨不连），骨折段端所受的外力较为复杂，有较大移位，需要手术治疗。

IIA型：锥状韧带和斜方韧带附着在骨折远端，有较大移位，需要手术治疗。

IIB型：圆锥韧带断裂，斜方韧带附着在骨折远端，有较大移位，需要手术治疗。

III型：肩锁关节内骨折（不伴韧带损伤，易于一度肩锁关节分离相混肴），保守治疗。

IV型：韧带附着在骨膜上，锁骨近段移位（多见于＜16岁的儿童），需手术治疗。

V型：粉碎性骨折，可以手术也可以保守治疗。

3类骨折：锁骨近端1/3骨折
I型：轻度移位骨折，骨折稳定，复位后外固定效果好。

II型：明显移位骨折（韧带断裂），骨折不稳定，存在有软组织嵌入，需要手术治疗。

III型：胸锁关节内骨折，胸锁关节属微动关节，不需要手术治疗。

IV型：骨骺分离，关节周围韧带较多，骨折稳定，不需手术治疗。

V型：粉碎性骨折，如无明显移位，不需要手术治疗。

Neer根据骨折的解剖部位、骨块移位的程度等不同组合等因素把骨折分为4类，移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位的标准。

肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。

这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。

3.鉴别诊断：是否合并血气胸、锁骨下血管损伤、臂丛神经损伤，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。

【治疗方案】
治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。

非手术治疗：对于婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予8字绷带或三角巾适当固定以限制活动，固定2-3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

对于儿童或成人骨折有重叠
移位或成角畸形者，则应予手法整复后给予8字绷带或三角巾固定
4-6周，达到临床愈合后方可解除固定。

固定后应注意观察有无血管、神经压迫症状，如出现桡动脉搏动减弱、手麻、疼痛加剧，均说明固定过紧，应适当放松至解除症状为止。

因骨折端轻度移位，日后对上肢功能妨碍不大，故又不必强求解剖复位，对于粉碎性骨折，若用力按压骨折片，不但难以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成锁骨下动、静脉或臂丛神经损伤，故忌用按压手法。

垂直的骨碎片一般不会影响骨折愈合，在骨折愈合过程中，随着骨痂的生长，这些骨碎片可逐渐被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部仅形成一隆起，一般不会引起骨折部位疼痛或不适，更不会影响肩部及上肢功能。

但是，也有少数患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，这样可采用手术修正。

手术治疗：病人符合以下六条中任意一条时可选择手术治疗
1、病人不能忍受8字绷带固定者；
2、手法复位后再移位影响外观者；
3、合并血管神经损伤者；
4、开放性锁骨骨折；
5、陈旧性骨折不愈合；
6、锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂者；
7、锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩；
8、锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合；
9、并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。

手术方式选择：手术方式取决于患者的要求及全身情况和骨折局部情况。

（1）锁骨骨折切开复位克氏针内固定术：先由骨折端向锁骨外端逆行穿入克氏针，复位后再固定锁骨近端，为了有效防止克氏针移位，针尾必须折弯埋于皮下。

（2）锁骨骨折闭合复位外固定架固定术：治疗锁骨骨折的一种合并症少、骨折愈合快、功能预后好的理想治疗方法。

（3）锁骨骨折切开复位解剖钛板内固定术：尽量将锁骨解剖板置于上方而非前方，目前使用较多的手术方案。

（4）锁骨骨折切开复位髓内钉内固定术：切开显露锁骨时，应尽量少剥离软组织，以保持骨折端的血液供应。

髓内针一般只能保留
8～10周，然后拔除。

时间过久针将松动，甚至可向肺内移动。

有的学者主张采用带螺纹的髓内针。

【并发症】
切口裂开、切口及软组织感染、移位骨化、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、锁骨下血管损伤、臂丛神经损伤、血气胸等。

【出院标准】
骨折功能复位，症状改善，固定牢靠，外形美观，无近期并发症，可出院，门诊随访。

【康复计划】
在用“8”字形绷带固定期间，患儿平卧木板床，肩胛部垫以小枕头，注意保持两肩部外展位置，避免其内收，以免发生骨折断端重叠移位而影响愈合，在卧床期间要鼓励患儿练习握拳、伸屈肘部和双手叉腰后伸动作。

术后三角巾悬吊患肢患侧上肢，术后6小时后即进行患肢握拳、伸指及腕、肘关节的屈伸的活动，术后第2天可在陪护人员的帮助下下床行走，术后2周肩部在疼痛可耐受的情况下开始轻柔的钟摆运动锻练，术后6周肩部做各个平面运动，至满意关节活动度，一般在8周内可达到骨性愈合。

超过4～8个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。

超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。