附表3：
泉州市生育保险异地生育申请表
姓 名
年龄
联系电话
社会保障卡号
（或身份证号）
家庭住址
异地生育项目
分娩□ 流产□ 引产□ 计划生育手术□
分娩预期
年月
准生证号
生育手续
有□ 无□
何地分娩
分娩医院
工作单位
单位医保ID
配偶姓名
身份证号
配偶工作单位
联系电话
申请异地生育理由
本人（或家属）要求及意见：
年 月 日
单位意见：
用人单位盖章：
年 月 日
医保中心审批意见
该职工于年月参加生育保险并缴费至今。
经办人：
年 月 日
医பைடு நூலகம்中心领导审批意见：
审批人：
年 月 日
备注：
1、异地生育申请，需提前三个月向区医保中心申请报备，事前未及时办理申请手续的(如急诊)，须在就诊后出院前申请报备；
2、本表一式二份，经办机构、本人各一份。