个人及家庭情况调查表
姓名性别出生年月班级
入学前
□城镇□农村政治家庭
户口面貌人口数
□父母双亡或烈士子女□父或母一方去世□父或母残疾或自身残疾父母情况□父母务农，收入仅供自用□父母一方打工，一方务农或下岗未就业□父母双方下岗未再就业□父母双方打工□父母离异□其它 :
□家庭人年均纯收入2300 元以下（国家贫困线以下）
□家庭人年均纯收入2300-4800 元（人月均收入400 元以下）
家庭收入
□家庭人年均纯收入4800-7200 元（人月均收入400-600 元）
□家庭人年均纯收入7200-9600 元（人月均收入600-800 元）
□家庭人年均纯收入9600-12000 元（人月均收入800-1000 元）
□家庭人年均纯收入12000-14400 元（人月均收入1000-1200 元）
证明材料□三级贫困证明□残疾证□特困户□低保户□其它:
家庭支出□兄弟姐妹中有上大学□弟、妹上高中
□家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（例：母亲，** 病）：_________________________
家庭详细地址
家庭遭受自然灾害情况：
家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭欠债情况：其他情况：
本人手机品牌型号/ 购买价格/元个人电脑□有□无
生活费/月饮食消费/月服装、护肤化妆品消费/月办理生源地贷款□是□否本学期累计旷课：学时累计挂科：门
上学年奖、助学金获得情况（写明等级）：勤工俭学□有□无
获得荣誉无偿献血□有□无
参加院校、班级活动情况/ 志愿者活动情况
本次申请奖、助学金类别□国家励志奖学金□国家助学金
本人承诺：
以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。

可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。

签名：。