第十二篇麻醉常见并发症诊断的处理一、恶心、呕吐（一）主要原因1．病人因素（1）饱胃病人；（2）青年女性和儿童（3）肥胖病人；（4）术后给予阿片类药物；（5）以往麻醉后恶心、呕吐的病人；（6）患有晕动症的病人。

2．手术因素（1）腹腔镜手术；（2）五官科手术；（3）上消化道手术；（4）急诊手术；（5）妇科手术。

（二）预防1.择期手术病人术前禁食；2.术前免用阿片类药物；3.使用较少引起恶心、呕吐的全麻药物，如异丙酚；4.全麻诱导时避免胃胀气，如已经发生，应放置胃管，吸净胃内容物；5.椎管内麻醉时及时补充血容量，防治低血压；6.腹腔镜手术后应将腹腔内二氧化碳尽可能排放干净；7.预防性使用镇吐药；8.搬运病人时做到轻、快、稳。

（三）常用镇吐药（见PONV预防指南）二、气管插管并发症（一）插管时发生1.心血管反应高血压、心动过速或心动过缓、心律失常2.损伤牙齿、齿龈、唇、舌、鼻腔、鼻咽和口咽、会厌、气管3.插管插管困难、导管插入食管、导管插入支气管4.其它危险低氧血症、支气管痉挛、反流误吸（二）导管原因1.导管固定不当导管成角、阻塞、导管与呼吸机接头脱落、导管脱出。

2.其它支气管痉挛、病人咬管、导管气囊漏气（三）拔管后发生1.早期并发症：喉痉挛或支气管痉挛、喉头水肿上呼吸道梗阻、反流误吸、声带麻痹和咽痛等、杓状软骨脱位等。

2.晚期并发症鼻腔插管后菌血症、喉溃疡、气管狭窄。

（四）预防1.术前气道评估。

2.择期手术术前禁食，急诊手术前服用制酸剂。

3.插管前给氧。

4.使用大小恰当的气管导管。

5.插管前麻醉要有足够深度，避免浅麻醉。

必要时插管前使用艾司洛尔、拉贝洛尔和利多卡因等预防插管时心血管反应。

6.插管时做到轻快、准确，减少损伤。

有出血倾向的病人避免鼻腔插管。

气管导管外壁应涂抹润滑剂。

7.插管后仔细听诊两侧胸部，同时注意导管深度。

8.妥善固定气管导管。

固定后再次确定气管导管的位置。

9.气囊充气适度，避免气囊过度充气压迫气管。

10.拔管应严格掌握指征。

11.术后出现声音嘶哑应及时请耳鼻喉科医生会诊，如确实有杓状软骨脱位，应立即处理。

12.ICU的病人难以难受长时间口腔气管插管，需要长时间呼吸支持的病人可考虑气管造口。

三、寒战（一）原因1.低温。

2.术中使用吸入全麻药。

3.硬膜外阻滞后寒战，发生机制不明。

4.其它原因（需排除）感染、药物过敏、输血过敏等。

（二）预防1.预防术中、术后低温液体加温、使用加温毯、吸入气体加温湿化。

2.减少吸入全麻药用量和吸入时间。

3.硬膜外阻滞时给局麻药加温（效果不确切）。

4.排除其它引起寒战的原因。

（三）处理1.给病人保温。

2.吸氧。

3.监测体温、血压、心率和氧饱和度。

4.静脉注射小剂量哌替啶（12.5～25 mg）。

四、呕吐、反流和误吸（Mendelson’s syndrome）当吸入胃内容物>25 ml（或0.4 ml/kg体重），且胃内容物pH < 2.5，或胃内容物为固体时，可产生严重的并发症，引起反流误吸综合征。

（一）发生原因1.食管下段抗反流作用减退如食管裂孔疝或以往食管手术的病人。

2.饱胃病人如产妇、肥胖病人、急诊病人、肠梗阻和上消化道出血病人。

3.胃动力减退如服用阿片类药物后。

4.喉反射迟钝或消失如病人意识不清或喉头局麻后咽喉部麻痹。

5.面罩供氧效果不佳引起胃扩张。

6.环状软骨压迫效果不佳。

7.插管困难或气管导管插入食管。

（二）预防1.预防措施（1）术前禁食；（2）口服非固体制酸剂，如0.3M枸橼酸钠30 ml；（3）H2受体阻断药（西咪替丁400 mg静脉注射）术前口服或静脉注射；（4）静注甲氧氯普胺（胃复安）加快胃排空；（5）放置胃管，吸净胃内容物后拔除胃管。

2.有反流误吸危险的病人尽可能在局部麻醉下手术。

3.术中应避免抑制清醒病人的咽喉反射、4.如必须在全麻下手术（1）首先放置胃管，将胃内容物吸净后拔除（2）采用快速诱导插管方法（3）入睡后即压迫环状软骨，直至气管导管插入气管内，气囊充气完毕（4）术毕应等待病人完全清醒，咽喉反射活跃方能拔管（三）临床表现1.喉镜置入咽喉部可见大量呕吐物。

2.插管后气道压力高，有支气管痉挛并闻及哮鸣音，两肺通气不良。

3.气管导管内吸出胃内容物。

4.胸部X线摄片肺部浸润性病变、ARDS、肺不张，一侧支气管被固体食物堵塞后全肺不张、萎陷。

（四）处理1.喉镜置入时发现反流、误吸后，立即插管，并经气管导管用生理盐水冲洗、吸引，随后正压通气。

2.如出现低氧血症，提高吸入氧浓度，并加PEEP。

3.择期手术应推迟进行。

4.如吸入物中有固体成分，可立即行纤维支气管镜吸引。

5.支持治疗包括：维持循环稳定，补液，扩张支气管，胸部理疗。

应定期复查动脉血气和X线胸片。

6.静脉注射抗生素。

7.静脉注射肾上腺皮质激素。

五、支气管痉挛（一）原因1.哮喘。

2.COPD。

3.气道受到刺激化学刺激如吸入胃液等，机械刺激如浅麻醉时插入气管导管，物理刺激如温度变化等。

4.静脉注射药物引起组胺释放的药物如箭毒、阿曲库铵和吗啡等，均可诱发支气管痉挛， 受体阻滞剂普萘洛尔静注也可诱发支气管痉挛。

（二）临床表现1.肺顺应性下降表现为气道峰压高、肺泡通气量小。

麻醉后的病人肺通气困难。

2.呼气时间延长，伴有哮鸣音。

3.胸廓活动幅度下降。

4.氧饱和度下降，病人出现紫绀。

5.交感兴奋，表现为出汗、高血压、心动过速、快速性心律失常。

6.清醒病人烦躁不安、躁动。

（三）鉴别诊断1.气管导管位置不当如导管触及气管隆突或插入支气管，导管被血液、分泌物、异物等堵塞，导管打折等。

2.吸入胃内容物。

3.各种原因的肺水肿。

4.气胸。

5.药物或输血过敏反应。

6.空气或羊水栓塞。

（四）处理1.首先进行鉴别诊断，排除其它各种困难的原因，在明确病人是支气管痉挛后应及时处理。

2.吸氧。

3.调整气管导管位置，吸除导管和气管内痰液和各种异物。

4.增加麻醉深度，可吸入安氟醚、异氟醚或氟烷；也可静脉注射氯胺酮（50～100 mg）、异丙酚或硫喷妥钠。

5.保持吸入气温暖，气道湿润。

6.药物治疗（1）扩张支气管可通过气管导管吸入β2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林，胆碱能受体阻断药爱喘乐；（2）静脉滴注小剂量肾上腺素（0.25～1 μg/min）；（3）静脉注射氨茶碱5 mg/kg，继之0.6 mg/kg/hr静脉滴注；（4）每4小时静脉注射琥珀酰氢化可的松100 mg或甲基强的松龙30～60 mg 。

六、苏醒延迟（一）原因1.药物原因术前用药或麻醉药物（包括静脉和吸入全麻药、麻醉性镇痛药、肌松药）过量。

2.低温。

3.代谢和内分泌因素（1）缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒（2）电解质紊乱，包括低钾、低钠、低钙和高镁（3）血浆渗透压增高或降低（4）高血糖或低血糖（5）肝性脑病或肾性脑病4.神经系统原因（1）脑水肿、脑出血，颅内高压（2）脑血管意外（3）缺氧性脑病（二）处理1.一般支持（1）检查生命体征和氧饱和度；（2）持续吸氧；（3）呼吸支持，必要时重新气管插管；（4）有指征的病人输血、补液或静脉输注强心药。

2.检查神经肌肉阻滞情况（1）使用神经刺激器检查肌松作用（2）必要时静注肌松药拮抗剂3.检查术中用药情况，包括剂量，最后给药时间及给药后的反应4.神经系统检查，包括瞳孔、反射、病人对刺激的反应、肌力和腱反射等。

5.排除其它生化异常检查电解质、动脉血气和血糖、肝肾功能、血渗透压等6.拮抗麻醉药物的作用（1）麻醉性镇痛药：静注纳洛酮0.1 mg，直至总量0.4 mg，注意防止发生躁动、高血压、心功能不全和肺水肿；（2）苯二氮卓类：静注flumazenil（安易醒）7.其它治疗用药（1）低血糖：5%GW液静脉滴注；（2）高血糖：生理盐水＋胰岛素静脉滴注；（3）血浆渗透压增高：静脉滴注生理盐水，同时静脉注射速尿。

七、低血压不论低血压由何种原因引起，其主要的病理生理机制不外乎：心肌收缩力下降，外周阻力下降，血容量不足导致回心血量减少或心律紊乱。

（一）原因1.药物原因（1）麻药过量（2）药物过敏（3）用药错误2.麻醉技术（1）椎管内麻醉（2）控制性降压（3）使用IPPV或PEEP后胸腔压力增加3.血液因素（1）低血容量（2）输血后过敏反应4.病人体位改变5.外科操作影响（1）牵拉内脏、腹腔探查（2）腹腔拉钩或纱布垫填塞（3）人工气腹（4）快速开放主动脉阻断6.心脏原因（1）急性心衰，肺水肿（2）急性心梗（3）心包填塞（4）肺栓塞7.呼吸原因（1）低氧血症（2）张力性气胸8.休克（1）感染中毒性休克（2）低血容量性休克（3）心源性休克（二）处理1.检查生命体征，重复测量血压，观察皮肤颜色，证实低血压的诊断2.检查ECG、SpO2、PetCO2和CVP3.检查外科创面，核对出血量，注意外科操作4.检查麻醉机、呼吸回路和监护系统；手控呼吸，纯氧通气，同时听诊胸部，排除气胸、支气管痉挛、心包填塞和肺水肿5.扩充血容量：合理使用晶体液和胶体液6.合理使用血管活性药物（1）麻黄碱5～10 mg静脉注射（2）苯福林0.1～0.2 mg静脉注射（3）多巴胺3～10 g/kg/min静脉滴注（4）肾上腺素0.1 mg静脉注射，必要时重复给药。

八、高血压（一）原因1.病人有原发性高血压2.麻醉过浅3.缺氧、二氧化碳潴留4.液体过量5.药物的作用，如氯胺酮、潘库溴铵等6.颅内压增高7.内分泌紊乱，如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进8.药物相互作用，如哌替啶＋单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药等（二）临床表现1.血压增高> 基础值20%2.交感神经兴奋症状，瞳孔散大、心动过速、呼吸急促、出汗3.继发其它器官的功能紊乱（1）意识改变（2）心肌缺血或心肌梗塞（3）心律失常（4）急性心衰，肺水肿（三）处理1.确保良好的通气和氧供，检查麻醉机和呼吸回路，避免缺氧和二氧化碳潴留；2.评估麻醉深度，如麻醉过浅，增加吸入全麻药或麻醉性镇痛药。

如病人膀胱膨胀，应及时导尿，排空尿液；3.检查输血、补液情况，若液体过量，应静脉注射速尿，并限制输液量；4.降低颅内压，静脉滴注甘露醇0.5～1 g/kg；5.若为原发性高血压，应开始药物治疗（1）β受体阻断药，常用拉贝洛尔0.1～0.2 mg/kg IV、艾司洛尔0.5～1 mg/kg IV或普萘洛尔0.5～1 mg IV，必要时可追加；（2）血管扩张药：肼屈嗪（肼苯哒嗪）5 mg IV，可重复追加；硝普钠或硝酸甘油0.1～0.5 μg/kg/min静脉滴注，并根据血压调节滴注速率；（3）钙拮抗药：尼卡地平（佩尔地平）0.5～0.6 μg/kg IV，然后一0.5 μg/kg/min静脉滴注，按血压变化调节用量；硝苯地平10 mg IV或舌下给药；维拉帕米2.5 mg IV，可重复追加6.术后继续抗高血压治疗，预防心、脑并发症九、少尿术中尿量小于0.5 ml/kg/hr即为少尿。