课件一麻醉常见并发症的预防及处理荣昌县人民医院麻醉科郑彬武一、局部麻醉主要并发症的预防及处理局部麻醉:是指病人神志清醒，身体某一部位的感觉神经传导功能被暂时阻断，运动神经功能保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态；这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害。

（一）、局麻药毒性反应是一种最常见的麻醉并发症1、原因：主要是穿刺针误入血管而未及时发现；操作注药太快、压力太大，药物迅速吸收，特别是在未加肾上腺素的情况下，也会导致中毒；局麻药超极量注射。

2、预防：①穿刺针切勿过深；②注药前、中、后反复抽吸；③注药速度切忌太快；④药物不可超过极量；⑤局麻药中加肾上腺素，减慢吸收和延长作用时间；⑥术前选用安定或其他苯二氮类药，对惊厥有较好保护作用。

3、表现：局麻药重症毒性反应突出表现是惊厥；先驱症状：如惊恐、突然入睡、多语、躁动、头昏、口舌发麻和肌肉抽动，此时就应停止注射，采用过度通气以提高大脑惊厥阈。

一旦发生惊厥，全身肌肉不协调、强烈地收缩，影响呼吸和心血管系统，甚至可危及病人生命，因此应重在预防。

4、治疗：由于局麻药在血液内迅速再分布和稀释，所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。

①发生惊厥时注意保护病人，避免发生意外的伤害。

②给氧，进行辅助或控制呼吸；③静注SP50~100mg(2.5%SP2~4ml)或安定2.5~5mg静注；④司可林1mg/kg静注，可停止肌肉阵挛性收缩；但只能由熟练的专业麻醉师应用，且要有人工呼吸的设备。

如果病人在应用巴比妥类或安定药物后仍继续抽搐，则是应用肌松药的适应症。

（二）、局麻药液误入硬膜外腔、蛛网膜下腔1、原因：主要是颈丛、臂丛阻滞操作穿刺针一是进针过深，二是进针方向偏内向后。

特别是以前那种穿刺方法：尤以自第C4穿刺点向第C3横突的一针法，局麻药误入硬膜外腔、蛛网膜下腔的机会最大。

2、预防主要在于穿刺时进针切勿太深，注药时反复抽吸，注药2~3ml后观察有无呼吸困难等不适，无再注入余药。

3、表现引起高位硬膜外阻滞，而最严重的并发症是药液注入蛛网膜下腔引起全脊麻。

4、处理详见后全脊麻的处理（三）、膈神经阻滞膈肌主要由C4神经组成，同时接受C3、C5神经的小分支，颈深丛、臂丛阻滞常易累及，双侧受累可出现严重呼吸困难及胸闷；因此不能双侧颈深丛及臂丛阻滞。

一般膈神经阻滞仅轻微胸闷和呼吸困难，吸O2即可缓解。

（四）、霍纳氏Horner综合征注药后病人表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、眼结膜充血、鼻塞、面潮红、不出汗，有时是上述的部分症状出现，此系交感神经被阻滞所致，短期内可自行消失，不必作特殊处理。

（五）、头痛脊麻后头痛一般发生率3~30%原因：真正的脊麻后头痛系脑脊液漏入周围软组织引起的慢性脑脊液压力降低造成的低压性头痛。

硬膜外穿刺时刺破硬脊膜，由于穿刺针粗些更易引起头痛。

硬膜的血管较少，血供应差，穿刺留下的针孔需两周才能愈合，闭合前脑脊液不断外漏，当脊液损失量大于生成量时，颅内压↓，产生低压性头痛。

表现：头痛表现为前部、后部、颈项部疼痛。

预防：包括病人及操作两方面的准备。

1、操作注意事项：①局麻药消毒应严格；②穿刺前麻醉师应刷手消毒；③病人穿刺采取自然侧卧位；④穿刺及注药应严格无菌操作；⑤穿刺针宜选用25~36G细针，且斜面与脊柱即硬膜纤维平行。

2、病人的准备：①麻醉前对病人作必要的解释，消除顾虑；②术后几天每日补液2500~4000ml；③术中及时纠正低血压。

治疗：1、轻微头痛经卧床休息2~3日自行消失。

2、中度头痛①病人平卧或头低位，冰袋敷头部；②每日补液2500~4000ml，以糖水为主；③对症处理：苯巴比妥0.1g,安定10mg、度冷丁50mg肌注；可待因30mg、乙酰水杨酸0.3~0.5g 口服。

3、严重头痛除上述措施外，还可以采用其他治疗方法：①蛛网膜下腔分次注入生理盐水，每次5ml，总量15~20ml；②硬膜外腔注入生理盐水10~15ml；③自体血10ml硬膜外腔充填疗法，有效率97.5%。

④一种新的治疗方法是：咖啡因500mg及苯甲酸钠溶于1000ml等渗晶体中快速滴注。

（六）、穿破硬膜50年代单次法穿破率10%以上，60年代采用连续法穿破率下降到2~3%，随着经验的积累，目前国内穿破率已下降到0.27~0.6%，若穿破率大于1%，必然存在技术问题或使用不适合的穿刺针。

主要原因：无经验或是操作方法不当。

由于穿刺针粗，穿破硬膜后头痛发生率30~76.5%。

1、操作因素：①初学者缺乏经验，对椎间韧带的不同层次的针刺感体会不深；②麻醉人员自恃操作训练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误；③穿刺用具不适合，穿刺针斜面过长、导管质地过硬等。

2、病人因素：①多次接受硬膜外阻滞者，②脊柱畸形或病变；③老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿过韧带后滑入蛛网膜下腔，老年人穿破率为年轻人的2倍④小儿穿刺不配合；⑤由于先天性硬膜菲薄，有反复穿反复破的报道。

预防：首要措施在于思想上重视，每次操作都谨慎从事；对初学者严格要求，耐心辅导；熟练掌握各种入路穿刺方法，遇困难时可随意改换进针方式，以求顺利成功；用具应仔细挑选，弃掉不合用的穿刺针及过硬的导管；不过分依赖各种硬膜外间隔指示装置，麻醉医师的知识和经验对确定穿刺针进入硬膜外间隙更重要，各种指针综合判断。

处理：一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞；穿刺点在L2以下，手术区域在下肢、下腹者可审慎地施行腰麻或换上一间隙作硬膜外穿刺。

（七）、全脊髓麻醉硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻。

发生率平均为0.24%(0.12%~0.57%)。

表现：全部脊神经支配的区域均痛觉消失、严重低血压、意识丧失、呼吸停止,全脊麻的症状和体征多在注药后几分钟内出现，若处理不及时，可能发生心跳骤停。

处理原则：维持病人的呼吸和循环功能。

病人神志消失应行气管插管控制呼吸，加快输液及血管收缩剂提升血压；若能维持循环功能稳定，30分钟后病人可清醒。

全脊麻时是否行灌洗蛛网膜下腔存在学术争议。

理论上讲局麻药20分钟内施行灌洗，可清除一部分尚未与组织结合的局麻药，有助于病人的恢复，超过20分钟便无实际意义。

但是全脊麻时病情危急，维持呼吸及循环功能稳定为首要措施，待病情初步稳定时往往已超过20分钟，故此措施实用价值甚小。

预防措施：1、预防穿破硬脊膜，措施见前述；2 、强调注入局麻药前先注入试验量3~5ml，观察5~10分钟，有无麻醉平面和全脊麻表现，再注入首次剂量的剩余部分；3、改变体位后若须再次注药也应再次注入试验量；4、术中病人躁动，硬膜外导管有可能移位，应注意。

5、强调注药过程中的反复回抽。

（八）、硬膜外血肿原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%~6%，但形成血肿出现并发症者发生率仅为0.0013%~0.006%。

形成血肿的直接原因—穿刺针尤其是置入导管的损伤；促使出血的因素如：凝血机能障碍及抗凝血治疗的病人。

此并发症虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。

表现开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，发展至完全截瘫。

诊断依据：脊髓受压的症状及体征，CT、MRI对诊断及定位有帮助。

治疗预后取决于早期诊断和及时手术。

12小时以内行椎板切开减压者，均恢复满意。

手术时机延迟者常致永久性残废。

预防血肿的措施1、对有凝血功能障碍及正在进行抗凝治疗的病人应避免选用椎管内麻醉；2、穿刺置管操作应细致轻柔；3、一旦发生硬膜外腔出血，可用生理盐水冲洗几次，每次5ml。

二、全身麻醉主要并发症（一）、反流、误吸和吸入性肺炎原因：1、饱胃病人急诊手术；2、司可林诱导使胃内压升高，易反流；3、诱导时气道梗阻，气体进入胃内；4、胃食管交接处解剖缺陷；如膈疝5、药物对食管括约肌功能影响；阿托品、东莨菪碱、胃长宁使括约肌松驰表现1、急性呼吸道梗阻；有呼吸时表现为典型三凹征；无呼吸时表现为气道阻力大；2、mendelson综合症：误吸后不久或2~4小时出现“哮喘样综合症”紫绀，心动过速、支气管痉挛和呼吸困难；3、吸入性肺不张；4、吸入性肺炎；预防1、禁食、禁饮：2、对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内麻醉，若必须全麻者，应安放粗胃管、采用机械性方法堵塞呕吐通道、用药物提高胃液ph值，制酸剂的使用。

3麻醉诱导：清醒气管插管、压迫环状软骨、避免过度正压通气、采用头高足低位、选用适当的麻醉诱导药物、完全清醒后再拔管、采用附有低压高容量套囊的气管导管、充分的麻醉前器具准备处理1、重建气道；2、纠正低氧血症；3、支气管冲洗；NS5~10ml4、激素；5、抗感染6、对症支持等治疗（二）、支气管痉挛原因：1、有哮喘史或呼吸道感染；2、应用了兴奋迷走神经的药物SP、r-oh刺激呼吸道分泌物增多、促组胺释放的药物；3、麻醉和手术操作刺激引起；表现麻醉过程和手术后均可发生，表现为支气管痉挛性收缩，呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积预防1、对呼吸道感染进行治疗；2、哮喘史者可激素、支扩药预防；3、避免诱发支气管痉挛的药物；4、掌握好麻醉深度；处理1、消除诱因；2、激素；3、支气管扩张剂；4、吸氧，辅助或控制呼吸5、加深麻醉；如系麻醉过浅所致。

（三）、恶心呕吐全麻后最常见的并发症，25~30%，其中难治性的0.18%；上腹部手术、吸入全麻手术患者术后恶心呕吐发生率分别高达40%和26.7%原因1、手术刺激；2、药物副作用；3、胃肠功能紊乱；预防及治疗1、传统的止吐药物如氟哌利多、灭吐灵等存在口干、镇静、低血压、锥体外系等副作用；2、恩丹西酮4~8mg静注；3、格拉司琼具有中枢及外周双重抗吐作用，是最新型的5-HT3拮抗剂，安全性好，副作用少，成人2~5mg静注，儿童0.1mg/kg.（四）、恶性高热是一种麻醉药引起的突发性代谢亢进现象，其死亡率高达60%，各年龄均可发病，以小儿多见，具有家族遗传性。

发病诱因1、易诱发最常见药是氟烷和乙酰琥珀胆碱；甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、利多卡因、甲哌卡因等也可诱发。

2、家族中常患有肌肉疾患：先天性骨骼肌畸形、睑下垂、斜视、因肌力失衡引起的脊柱侧弯、前后凸等。

临床表现1、早期表现：①应用司可林后出现肌僵直，肌肉不松驰，加大司可林剂量只能加重肌僵直；②心动过速和心律失常；③皮肤斑状潮红并迅速转为紫绀；④血压升高并波动明显；⑤呼吸深快。

2、晚期表现：角弓反张、迟发性快速高热，几分钟升高1℃，可达46 ℃，凝血异常，左心衰竭，肾衰MOSF死亡等。

3、生化改变：①血气分析PaCO2 80mmHg以上；PH下降，混合性酸中毒；②血k升高，血钙先升后降；③血小板减少；④肌酸磷酸激酶异常升高CPK—BB处理1、立即终止手术，纯氧过度通气；2、积极降温；3、纠正酸中毒；4、普鲁卡因或普鲁卡因胺治疗肌强直和心律失常；5、硝苯呋海因（骨骼肌松驰剂）口服或静滴；6、对症支持治疗。