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评价
确认健康目标是否实现 必要时制定下一个目标
护理评价的目的及意义： 了解病人病情进展和反应 明确护理措施的效果 总结护理经验
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关系图
评价
评估 诊断
计划
实施
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▪ 通过实施整体护理，科学地运用护理程序， 增加了与病人接触的机会，促使我们更多地 去学习相关知识，有效的提高了护理质量， 同时也改善了护患、护护、医护关系。
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护理诊断与医疗诊断的区别与联系
▪ 侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊断（疾病） 反应（护理服务对象）
▪ 稳定性 相对稳定 不稳定，随病情发展或病程而发生变化
▪ 数目 少/多
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计划 ▪ 对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出
切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护 理干预。 ▪ 制定护理计划
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实施 ▪ 是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合
作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达 成目标的过程。
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实施后记录 及时、准确、真实、重点突出 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？
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实施后记录
可作为护理质量评价的内容； 有利于其他医护人员了解病人情况； 为以后的护理工作提供资料和经验； 是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。
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▪ 五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况 及保健措施、嗜好。
▪ 六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格及交往能力、家庭关系、经济状况
▪ 七体检：生命体征、身高、体重；一般状况； 头颈部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神经系统
- 有些通过患者主诉，其他人员反映，也有的通过 观察。一般来说，每天每位患者出现很多问题， 护士要抓住那些主要的，并与其他问题比较，最 后确定重点问题与问题的实质。如一位责任护士 观察到某患者进餐很少，她先要了解平时患者进 食量，以及他对饮食有何喜好，医院膳食是否适 合其口味，通过了解分析后才能找到解决问题的 办法。
▪ 目的：找出护理对象存在的健康问题
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护理评估：四史、五方面、六心理社会、七体检
▪ 四史： ▪ 现病史——围绕主诉，询问患者患病后的全过
程，即发生、发展、演变和诊治经过 ▪ 既往史——既往健康状况和曾患疾病、手术史，
尤其与现病有关的疾病 ▪ 过敏史——药物与食物过敏史 ▪ 家簇史——如高血压、糖尿病等
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诊断 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康 问题和需求的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些预期结果是应由护士负责的。
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护理诊断的形成过程 ➢ 分析资料
➢ 找出健康问题 ➢ 作出护理诊断
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注意点：
紧扣阳性体征、记住相关因素 注意诊断的准确性 分轻重缓急、优先原则
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护理诊断的排列顺序
当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊断进行排序， 确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安 排护理工作。
▪ 首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理 措施解决的问题。 中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响 病人身心健康的问题。 次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病的 反应问题，这些问题并不重要， 在安排护理工作时可以稍 后考虑。
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护理程序在临床上的应用
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护理程序
护理程序是以促进和恢复病人的健 康为目标所进行的一系列有目的、 有计划的护理活动， 是一个持续的、 循环的、动态的过程。
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步骤
1. 评估 2. 诊断 3. 计划 4. 实施 5. 评价
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评估
▪ 是通过与病人交谈，观察和护理体检 等方法，有目的、有计划地收集资料， 为护理活动提供可靠依据。