制度不健全每项-1分；培训不达标-2分；自查会议监测不达标-5分；
5分
2.建立完善的科室院感管理文档：
①医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全；②环境卫生学及消毒效果检测报告整洁、齐全，结果计算正确；③每月感控小组会议进行院感管理质量分析和改进措施，记录完整；④培训考核资料齐全；⑤各类登记本登记及时、完整；
每项次不合格-2分
10分
外线灯管照射强度监测每年2次；空气消毒机等工作正常，定期清洁维护有记录；
每项次不合格-2分
10分
医疗废物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；5.医疗废物不得混入生活垃圾；垃圾分类处理达到无害化。按要求做好登记，各环节规范；、废弃的病原体的培养基、菌毒种保养液等必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求运转、暂存和交接。菌种、毒种按照《中华人民共和国防治法》管理；
实地查看，查看记录
一项不合要求-2分
30分
安全防护
1工作人员掌握暴露防护、手卫生等知识；手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内；2工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品；3工作人员执行七步洗手法、正确干洗手；4工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等；5洗眼器、洗手池每日冲洗干净。
资料缺一项-1分；未按时进行质量分析改进-5分；未及时上报1次-2分
5分
无
菌
原
则
1.科室清洁整齐，无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚，无菌包干燥清洁，无过期；2.无菌药液、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间；3.酒精、碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密；4.进入治科室必须穿白大衣、戴工作帽，处理无菌物品、抽血等操作时戴口罩或无菌手套，严格无菌操作；5.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中；6.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入；
医院检验科感染管理质量考核反馈改进表
被查科室：检验科被查科室负责人：考核时间：考核人员：
项目
检查内容
评分标准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.组织与制度建设：
①科室院感质量管理小组人员固定，职责明确，科室有详细的院感管理制度并认真落实。②每月组织人员培训，参加院感知识培训人数＞2/3，每季度考核一次；③医务人员掌握与本科相关的院感知识④院感自查、会议、监测等有分析，整改彻底。
实地查看
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
30分
消
毒
隔
离
1.科室每日空气消毒1次，必要时增加频次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录；2.消毒液浓度符合要求，监测有记录，消毒设备有使用维护记录；3.执行一人一针一管一带一洗手；4.止血带、体温计、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存；5.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品，按药品要求监测记录温度；6.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁消毒；；
一项不合要求-2分
10分
科室针对存在问题的原因分析和改进措施：（整改时限一周内）
原因分析：
如何整改：
整改效果评价（科室自我评价）
1、已落实
2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1、已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
验收人：