球囊胃管引导3D腹腔镜楔形切除术治疗邻近贲门部胃间质瘤王琦;孙华文;王秋爽;杨厚涞;沈世强【摘要】目的探讨应用球囊胃管引导3D腹腔镜楔形切除术治疗邻近贲门部胃间质瘤的安全性和可行性.方法 2014年1月至2015年12月间,对武汉大学人民医院就诊的20例邻近贲门部(距离≤5 cm)胃间质瘤病人,在球囊胃管引导下行3D腹腔镜楔形切除术.回顾性分析该组病人的围手术期指标,术后病理结果及复发转移情况.结果所有病人均在球囊胃管引导下完成3D腹腔镜楔形切除术,未发生术中肿瘤破裂、中转开腹以及术后病理切缘阳性.平均手术时间(79.2±23.4)min,术中平均出血量(35.1±17.1)ml.除1例术后腹腔出血病人经保守治疗痊愈外,无其他术后并发症发生.术后3个月胃镜或上消化道钡餐检查未发现贲门狭窄.随访12～38个月(中位随访时间为22.5个月)未见肿瘤复发和转移.结论对于邻近贲门的胃间质瘤,应用球囊胃管引导行3D腹腔镜楔形切除术安全可行,符合手术原则,并可预防术后贲门狭窄.%Objective To evaluate the safety and feasibility of 3D laparoscopic wedge resection (LWR) guided by calibrating bougie for gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST) adjacent to the cardia.Methods From January 2014 to December 2015,we performed 3D LWR guided by calibr ating bougie on 20 cases of gastric GIST near to (≤5 cm) the cardia.Perioperative records,histopathology results and long-term outcomes of these patients were retrospectively analyzed.Results In all patients given 3D LWR guided by calibrating bougie,there was no tumor rupture,conversion to open access or residual neoplasms of resection margin.The mean procedure duration was 79.2 ± 23.4 min and the mean blood loss was 35.1 ± 17.1 mL.No more complications occurred except 1case of postoperative abdominal bleeding cured by conservative therapy.No cardia stenosis was seen under the gastroscopy and angiography of the upper gastrointestinal tract 3 months after the operation.All 20 cases were followed up for 12 to 38 months (mean:22.5 months),and none of them had tumor recurrence ormetastasis.Conclusions 3D LWR guided by calibrating bougie is safe and feasible for gastric GIST adjacent to the cardia.This procedure fits to the therapeutic criteria of GIST and effectively prevents the cardia stenosis.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】4页(P112-115)【关键词】胃肠道间质瘤;贲门;球囊胃管;腹腔镜;三维视觉【作者】王琦;孙华文;王秋爽;杨厚涞;沈世强【作者单位】430060 武汉,武汉大学人民医院胃肠外一科;430060 武汉,武汉大学人民医院胃肠外一科;430060 武汉,武汉大学人民医院胃肠外一科;430060 武汉,武汉大学人民医院胃肠外一科;430060 武汉,武汉大学人民医院普通外科【正文语种】中文【中图分类】R735.2胃间质瘤约占胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的50%～60%，其中又以胃中上部最为多见[1]。
外科手术仍然是最主要和最有效的治疗手段，常见的手术方式包括楔形切除术和胃大部切除术，近年来腹腔镜手术的安全性和有效性已经得到了越来越多人的认可[2]。
对于邻近贲门部(距离≤5 cm)间质瘤而言，行近端胃大部切除则手术后面临反流性食管炎的问题，严重影响病人术后生活质量，而不适当的楔形切除手术则有造成贲门狭窄甚至肿瘤残留的可能[3]。
如何在保证肿瘤R0切除的前提下，合理选择手术方式依然是一个令外科医生棘手的问题。
我们受袖状胃切除术(SLEEVE)应用球囊胃管支撑的启发[4]，在应用3D腹腔镜楔形切除术(laparoscopic wedge resection, LWR)治疗邻近贲门部间质瘤术中置入球囊胃管引导，以精准判断安全切缘并有效避免术后贲门狭窄。
从2014年1月至2015年12月间共完成20例，随访至今效果满意，现将结果回顾性分析总结如下。
资料与方法一、研究对象收集2年间在我科接受3D腹腔镜手术治疗的临床资料完整的20例邻近贲门部(距离≤5 cm)的间质瘤病人。
20例病人其中男性11例，女性9例；平均年龄(54.3±11.7)岁；肿瘤最大直径为(4.27±1.07) cm；体质量指数为(25.2±4.1)kg/m2；其中病灶位于胃前壁的8例，胃底部6例，大弯侧2例，小弯侧2例，胃后壁2例。
纳入标准：①所有病人术前均需经过胃镜和(或)超声内镜以及腹部CT检查诊断为胃底间质瘤，肿瘤上界边缘距离贲门5 cm以内，肿瘤直径在2～6 cm，并且在术后经过病理证实；②术前未接受口服伊马替尼药物治疗；③术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，无明显手术禁忌证；④术前充分告知病人及家属病情以及治疗方法的利弊并签署知情同意书；⑤经过本院伦理委员会批准。
排除标准：①肿瘤直径小于2 cm或大于6 cm；②既往腹部手术史；③术前影像学检查考虑肿瘤破裂、侵犯周围脏器或者肿瘤上界距离贲门≤2 cm；④ 并存重要脏器功能不全或凝血机制障碍；⑤存在腹腔或远处转移可能。
二、治疗经过1.围手术期管理所有病人均按照加速康复外科理念进行围手术期管理，尽量不留置胃管、尿管以及腹腔引流管或于术后早期拔除，术后充分镇痛并鼓励病人早期下床活动，减少肠外营养时间并尽早进行肠内营养治疗。
手术中严格遵循肿瘤的治疗原则并且重点注意确保肿瘤完整切除，切缘阴性，并且在手术过程中避免肿瘤破碎；所有手术均由同一组有足够手术经验的医师完成，确保手术质量。
手术切除标本由专门的病理科医师进行病理检查。
2.手术过程[5] 采用全身静脉麻醉，病人取平卧分腿位，主刀取左侧站位，扶镜手站于病人两腿之间。
于脐下切开10 mm切口，Veress法建立气腹，压力设置为12～15 mmHg，脐下置入10 mm Trocar作为观察孔以及3D腹腔镜镜头，左侧腋前线肋缘下置入12 mm Trocar作为主操作孔，左侧腹直肌外侧缘置入5 mm Trocar，右侧肋缘下置入5 mm辅助操作孔，根据肿瘤的部位以及术中具体情况调整主操作孔位置以及是否增加辅助操作孔。
利用3D腹腔镜头的可调节方向以及立体纵深感充分探查明确病灶部位以及与贲门的关系，在切除肿瘤前经口置入36F 球囊胃管(美国强生公司)进行引导。
对于主体为胃前壁，呈腔外生长病灶明确的，可将病灶提起后以腔内切割吻合器(Endo-GIA)行楔形切除；在胃底靠近大弯侧或者后壁的，切开大网膜或沿大弯侧离断胃短血管，将胃壁翻转充分显露病灶后仍然采用Endo-GIA切除；对于主体为腔内生长者，可沿肿瘤边缘切开胃浆膜层以后将肿瘤变成腔外突出再行闭合楔形切除[6]。
注意切除线距离肿瘤边缘以及贲门均至少1 cm并送术中快速冷冻切片确认切缘安全，若应用多个Endo-GIA应确保切除线的连续性。
切除后的标本放置于标本袋中，经扩大的主操作孔或者上腹正中切口取出，球囊胃管在手术结束后即拔除。
三、观察指标记录手术时间、术中出血量、手术切口长度；术后并发症、排气时间、住院时间等围手术期相关指标。
术后病理检查：包括肿瘤大小，切缘情况，核分裂象，免疫组织化学相关指标如CD117、CD34、DOG1、Ki67、核分裂象和Fletcher间质瘤危险度评级[8]。
四、术后随访采用电话、邮件以及门诊复查的方式随访，每3个月1次，至少随访4次以上，了解其有无吞咽梗阻感以及有无复发转移征象。
术后3个月复查胃镜以及上消化道钡餐检查了解有无贲门狭窄。
对于术后病理提示为中高危险度的病人还需要求其口服伊马替尼治疗至少1年。
结果所有手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹，平均手术时间为(79.2±23.4) min，术中出血量为(35.1±17.1) ml，最大切口长度为(3.6±1.1) cm，均未出现肿瘤破裂以及术后病理切缘阳性的情况。
术后排气时间(3.1±0.9) d，住院时间(7.1±1.2) d。
除1例病人出现术后腹腔出血经保守治疗痊愈外，其余病人未出现重大术后并发症如腹腔(吻合口)出血、肠梗阻、吻合口漏等。
术后病理结果显示肿瘤平均直径为(4.3±1.1) cm，均完整切除无肿瘤破裂以及切缘阳性，CD117+为19/20，CD34+ 以及DOG1+均为18/20，Ki67>5%为2/20，核分裂数>5个/HPF为5/20，Fletcher间质瘤病理分级中危病人8/20，高危病人1/20。
随访结果：所有病人均至少完成每3个月1次的术后随访4次，随访12～38个月(中位随访时间为22.5个月)未发现有肿瘤复发转移。
术后3个月胃镜以及上消化道钡餐检查未见贲门狭窄，未发生远期并发症如粘连性肠梗阻和切口疝等。