粗大运动功能评估量表（GM F M-88和GMFM-66）
Version 1.0翻译
儿童姓名： 编号： 评估日期： （年/月/日）
出生日期： （年/月/日）实足年龄：
（年/月）
评估者： 关于研究组：
Dianne Russel, CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilton, L8S 1C7 Tel: North America – 1 905 525-9140 Ext: 27850 Tel: All other countries – 001 905 525-9140 Ext: 27850 E-mail: Fax:1 905 522-6095
Website: d
项目A：卧位&翻身计分NT
1、仰卧，头位于中线：旋转头部时肢体对称0□ 1□ 2□ 3□ 1 *
2、仰卧：双手位于中线，手指交叉0□ 1□ 2□ 3□ 2
3、仰卧：头抬起45°0□ 1□ 2□ 3□ 3
4、仰卧：屈曲右髋和右膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□ 4
5、仰卧：屈曲左髋和左膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□ 5 *
6、仰卧：右上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□ 6 *
7、仰卧：左上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□7
8、仰卧：自右侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□8
9、仰卧：自左侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□9 * 10、俯卧：抬头至竖直0□ 1□ 2□ 3□10
11、前臂俯卧：头部竖直，肘部伸直，胸部抬起0□ 1□ 2□ 3□11
12、前臂俯卧：右前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□12
13、前臂俯卧：左前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□13
14、俯卧：自右侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□14
15、俯卧：自左侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□15
16、俯卧：使用肢体自由向右翻身90°0□ 1□ 2□ 3□16
17、俯卧：使用肢体自由向左翻身90°0□ 1□ 2□ 3□17
A部分总分
项目B：坐位计分NT
19、仰卧：翻身至右侧坐起0□ 1□ 2□ 3□
20、仰卧：翻身至左侧坐起0□ 1□ 2□ 3□
*21、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持3秒0□ 1□ 2□ 3□
*22、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持10秒0□ 1□ 2□ 3□
*23、坐在垫子上，上肢支撑：保持5秒0□ 1□ 2□ 3□
*24、坐在垫子上：上肢无支撑，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□
*25、坐在垫子上玩前方的小玩具：
0□ 1□ 2□ 3□身体屈向前方，触碰玩具后，返回上肢支撑状态
*26、坐在垫子上：儿童向右侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置0□ 1□ 2□ 3□
*27、坐在垫子上：儿童向左侧弯45°，触碰玩具，并回到起始位置0□ 1□ 2□ 3□
28、右侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟0□ 1□ 2□ 3□
29、左侧坐：保持上肢无支撑状态5秒钟0□ 1□ 2□ 3□
*30、坐在垫子上：有控制的转换到俯卧位0□ 1□ 2□ 3□
*31、双脚在前坐在垫子上：从右侧至四点跪位0□ 1□ 2□ 3□
*32、双脚在前坐在垫子上：从左侧至四点跪位0□ 1□ 2□ 3□
33、坐在垫子上：无上肢辅助，旋转90°0□ 1□ 2□ 3□
*34、坐在板凳上：保持上肢和下肢可以自由活动，10秒钟0□ 1□ 2□ 3□
*35、站立：从坐在小板凳至站立0□ 1□ 2□ 3□
*36、在地上：从地上至坐在小板凳上0□ 1□ 2□ 3□
*37、在地上：从地上至坐在大板凳上0□ 1□ 2□ 3□
B部分总分
项目C：爬行&跪位计分NT
38、俯卧：腹爬1.8米0□ 1□ 2□ 3□
*39、四点跪位：保持双手和双膝负重，10秒0□ 1□ 2□ 3□
*40、四点跪位：至坐位，双手可自由活动0□ 1□ 2□ 3□
*41、俯卧：达到四点跪位，双手和双膝负重0□ 1□ 2□ 3□
*42、四点跪位：右上肢前平举，手超过肩水平0□ 1□ 2□ 3□
*43、四点跪位：左上肢前平举，手超过肩水平0□ 1□ 2□ 3□
*44、四点跪位：爬行或上肢爬行1.8米0□ 1□ 2□ 3□
*45、四点跪位：相对向前爬行1.8米0□ 1□ 2□ 3□
*46、四点跪位：用双手和双膝/足爬行4步0□ 1□ 2□ 3□
47、四点跪位：用双手和双膝/足向后爬行4步0□ 1□ 2□ 3□
* 48、坐在垫子上：使用上肢跪起，双上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□
49、直立跪位：使用上肢协助右膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□
50、直立跪位：使用上肢协助左膝向前半跪位，上肢无支撑，保持10秒0□ 1□ 2□ 3□
* 51、直立跪位：向前跪走10步，双上肢无支撑0□ 1□ 2□ 3□
C部分总分
项目D：站立计分NT * 52、在地上：通过大板凳站立0□ 1□ 2□ 3□
*53、站立：保持上肢无辅助，3秒0□ 1□ 2□ 3□
*54、站立：一只手扶住大板凳，抬起右足，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□
*55、站立：一只手扶住大板凳，抬起左足，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□
*56、站立：保持上肢无辅助，20秒0□ 1□ 2□ 3□
*57、站立：上肢无辅助，抬起右足，10秒0□ 1□ 2□ 3□
*58、站立：上肢无辅助，抬起左足，10秒0□ 1□ 2□ 3□
*59、坐在小板凳上：不用上肢辅助站起0□ 1□ 2□ 3□
*60、直立跪位：无上肢辅助，通过右膝半跪位站立0□ 1□ 2□ 3□
*61、直立跪位：无上肢辅助，通过左膝半跪位站立0□ 1□ 2□ 3□
*62、站立：无上肢辅助，有控制的坐在地上0□ 1□ 2□ 3□
*63、站立：无上肢辅助，转换为蹲位0□ 1□ 2□ 3□
*64、站立：无上肢辅助，从地上捡起物品，并回到站立位0□ 1□ 2□ 3□
D部分总分
项目E：行走、跑步&跳跃计分NT *65、站立，双手扶住大板凳：向右侧走5步0□ 1□ 2□ 3□
*66、站立，双手扶住大板凳：向左侧走5步0□ 1□ 2□ 3□
*67、站立，双手上举：向前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*68、站立，单手上举：向前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*69、站立：前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*70、站立：前行10步，停住，转身180°，返回0□ 1□ 2□ 3□
*71、站立：向后行10步0□ 1□ 2□ 3□
*72、站立：双手搬动较大物体，向前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*73、站立：在20cm宽的平行线内连续前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*74、站立：沿2cm宽的直线连续前行10步0□ 1□ 2□ 3□
*75、站立：右足先行，每步高于膝关节水平0□ 1□ 2□ 3□
*76、站立：左足先行，每步高于膝关节水平0□ 1□ 2□ 3□
*77、站立：跑4.5米，停住并返回0□ 1□ 2□ 3□
*78、站立：用右足踢球0□ 1□ 2□ 3□*79、站立：用左足踢球0□ 1□ 2□ 3□*80、站立：双脚同时跳跃30cm高0□ 1□ 2□ 3□*81、站立：双脚同时向前跳跃30cm0□ 1□ 2□ 3□*82、右足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次0□ 1□ 2□ 3□*83、左足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次0□ 1□ 2□ 3□*84、站立，抓住一侧把手：交替腿向上走4步，再抓向另一侧把手0□ 1□ 2□ 3□*85、站立，抓住一侧把手：交替腿向下走4步，再抓向另一侧把手0□ 1□ 2□ 3□*86、站立：交替腿向上走4步0□ 1□ 2□ 3□*87、站立：交替腿向下走4步0□ 1□ 2□ 3□*88、站立15cm的台阶上：双足同时跳下0□ 1□ 2□ 3□
E部分总分
这个评估是否能反映儿童“日常（规律）”的表现？是□否□
注释：
GMFM计分总结
检查部分每部分计分%的计算目标区域
A. □
A. 卧位&翻身A部分总分= ×100 = %
51 51
B. □
B. 坐位B部分总分= ×100 = %
60 60
C. 爬行&跪位C部分总分= ×100 = %
C. □
42 42
D. □
D. 站位D部分总分= ×100 = %
39 39
E. 行走、跑步&跳跃E部分总分= ×100 = %
E. □
72 72
总分= %A+%B+%C+%D+%E
部分的总和
= + + + + = = %
5 5
目标总分= 每一个目标区域的%分数的综合
目标区域的数量
= = %。