儿童姓名: 评估日期: 出生日期: 实足年龄: 评估者：编号:_____________ （年/月/日）_____________ （年/月/日）_____________ （年/月）GMFCS Leve l□ □口□口I II III IV V 测试环境（如房间、衣着、时间、其他需要描述的内容）粗大运动功能评估量表（GMFM-8和GMFM-66关于研究组:Dia nne Russel, Can Child Ce ntre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilt on 丄8S 1C7Tel: North America -1 905 525-9140 Ext: 27850Tel: All other cou ntries -001 905 525-9140 Ext: 27850E-mail: can child@mcmaster.ca Fax:1 905 522-6095Website: www.fhs.mcmaster.ca/ca nchild项目A:卧位&翻身计分NT1、仰卧，头位于中线：旋转头部时肢体对称0口 1 □ 2 □ 3 □ 1 *2、仰卧：双手位于中线，手指交叉0口 1 □ 2 □ 3 □ 23、仰卧：头抬起45°0口 1 □ 2 □ 3 □ 34、仰卧：屈曲右髋和右膝到达全范围0口 1 □ 2 □ 3 □ 45、仰卧：屈曲左髋和左膝到达全范围0口 1 □ 2 □ 3 □ 5 *6、仰卧：右上肢和手拿玩具穿过中线0口 1 □ 2 □ 3 □ 6 *7、仰卧：左上肢和手拿玩具穿过中线0口 1 □ 2 □ 3 □78、仰卧：自右侧翻身至俯卧0口 1 □ 2 □ 3 □89、仰卧：自左侧翻身至俯卧0口 1 □ 2 □ 3 □9 * 10、俯卧：抬头至竖直0口 1 □ 2 □ 3 □1011、前臂俯卧：头部竖直，肘部伸直，胸部抬起0口 1 □ 2 □ 3 □1112、前臂俯卧：右前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0口 1 □ 2 □ 3 □1213、前臂俯卧：左前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0口 1 □ 2 □ 3 □1314、俯卧：自右侧翻身至仰卧0口 1 □ 2 □ 3 □1415、俯卧：自左侧翻身至仰卧0口 1 □ 2 □ 3 □1516、俯卧：使用肢体自由向右翻身90°0口 1 □ 2 □ 3 □1617、俯卧：使用肢体自由向左翻身90°0口 1 □ 2 □ 3 □17A部分总分项目B:坐位计分NT * 18、仰卧，检查者握住儿童双手可以自主坐起且头部控制良好0口 1 □ 2 □ 3 □19、仰卧：翻身至右侧坐起0口 1 □ 2 □ 3 □20、仰卧：翻身至左侧坐起0口 1 □ 2 □ 3 □* 21、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持3秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 22、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持10秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 23、坐在垫子上，上肢支撑：保持5秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 24、坐在垫子上：上肢无支撑，保持3秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 25、坐在垫子上玩前方的小玩具：0口 1 □ 2 □ 3 □身体屈向前方，触碰玩具后，返回上肢支撑状态26、 坐在垫子上：儿童向右侧弯45° 触碰玩具，并回到起始位置 0口 1 □ 2 □ 3 □ 27、 坐在垫子上：儿童向左侧弯45° 触碰玩具，并回到起始位置 0口 1 □ 2 □ 3 □ 28、 右侧坐： 保持上肢无支撑状态 5秒钟 0口 1 □ 2 □ 3 □29、左侧坐：保持上肢无支撑状态 5秒钟 30、坐在垫子上：有控制的转换到俯卧位31、双脚在前坐在垫子上： 从右侧至四点跪位 32、双脚在前坐在垫子上： 从左侧至四点跪位 33、坐在垫子上： 无上肢辅助，旋转 9034、坐在板凳上： 保持上肢和下肢可以自由活动，10秒钟 35、 站立：从坐在小板凳至站立 36、 在地上：从地上至坐在小板凳上 项目 C:爬行&跪位计分NT38、俯卧：腹爬1.8米0口 1 □ 2 □ 3 □ 37、在地上：从地上至坐在大板凳上B 部分总分39、 四点跪位： 保持双手和双膝负重，10秒 40、 四点跪位： 至坐位，双手可自由活动 0口 1 □ 2 □ 3 □ 41、 俯卧：达到四点跪位，双手和双膝负重* 42、四点跪位: * 43、四点跪位: * 44、四点跪位: * 45、四点跪位: *46、四点跪位: 右上肢前平举，手超过肩水平 左上肢前平举，手超过肩水平 爬行或上肢爬行1.8米 相对向前爬行1.8米 用双手和双膝/足爬行4步0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □ 0口 1 □ 2 □ 3 □47、四点跪位： 用双手和双膝/足向后爬行4步48、 坐在垫子上：使用上肢跪起，双上肢无支撑，保持 10秒 0口 1 □ 2 □ 3 □ 49、 直立跪位:使用上肢协助右膝向前半跪位，上肢无支撑，保持 0口 1 □ 2 □ 3 □ 50、 直立跪位:使用上肢协助左膝向前半跪位，上肢无支撑，保持 0口 1 □ 2 □ 3 □ 51、 直立跪位： 向前跪走10步，双上肢无支撑0口 1 □ 2 □ 3 □C部分总分项目D:站立计分NT * 52、在地上：通过大板凳站立0口 1 □ 2 □ 3 □* 53、站立：保持上肢无辅助，3秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 54、站立：一只手扶住大板凳，抬起右足，保持3秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 55、站立：一只手扶住大板凳，抬起左足，保持3秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 56、站立：保持上肢无辅助，20秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 57、站立：上肢无辅助，抬起右足，10秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 58、站立：上肢无辅助，抬起左足，10秒0口 1 □ 2 □ 3 □* 59、坐在小板凳上：不用上肢辅助站起0口 1 □ 2 □ 3 □* 60、直立跪位：无上肢辅助，通过右膝半跪位站立0口 1 □ 2 □ 3 □* 61、直立跪位：无上肢辅助，通过左膝半跪位站立0口 1 □ 2 □ 3 □* 62、站立：无上肢辅助，有控制的坐在地上0口 1 □ 2 □ 3 □* 63、站立：无上肢辅助，转换为蹲位0口 1 □ 2 □ 3 □* 64、站立：无上肢辅助，从地上捡起物品，并回到站立位0口 1 □ 2 □ 3 □D部分总分项目 E:行走、跑步&跳跃计分NT * 65、站立，双手扶住大板凳：向右侧走5步0口 1 □ 2 □ 3 □* 66、站立，双手扶住大板凳：向左侧走5步0口 1 □ 2 □ 3 □* 67、站立，双手上举：向前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 68、站立，单手上举：向前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 69、站立：前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 70、站立：前行10步，停住，转身180°，返回0口 1 □ 2 □ 3 □* 71、站立：向后行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 72、站立：双手搬动较大物体，向前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 73、站立：在20cm宽的平行线内连续前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 74、站立：沿2cm宽的直线连续前行10步0口 1 □ 2 □ 3 □* 75、站立：右足先行，每步高于膝关节水平0口 1 □ 2 □ 3 □* 76、站立：左足先行，每步高于膝关节水平0口 1 □ 2 □ 3 □* 77、站立：跑4.5米，停住并返回* 78、站立：用右足踢球* 79、站立：用左足踢球* 80、站立：双脚同时跳跃30cm高* 81、站立: 双脚同时向前跳跃30cm * 82、0口1 □ 2 □ 3 □0口1 □ 2 □ 3 □0口1 □ 2 □ 3 □0口1 □ 2 □ 3 □0口1 □ 2 □ 3 □83、84、85、86、87、88、右足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次左足单腿站立：在一个60cm的圆圈内，向前连续跳跃10次亠L ，站立,亠L ，站立,亠L ，站立:亠L ，站立:抓住一侧把手：交替腿向上走4步，再抓向另一侧把手抓住一侧把手：交替腿向下走4步，再抓向另一侧把手交替腿向上走4步交替腿向下走4步站立15cm的台阶上：双足同时跳下E部分总分这个评估是否能反映儿童“日常（规律）”的表现？是口否口注释：GMFM计分总结检查部分每部分计分％的计算目标区域A. 卧位&翻身A部分总分 = X 100 = % A. □51 51B. 坐位B部分总分 = X 100 = % B. □60 60C.爬行&跪位C部分总分 = X 100 = % C. □42 42D.站位D部分总分 = X 100 = % D. □39 39E. 行走、跑步&跳跃E部分总分 = X 100 = % E. □72 72总分= %A+%B+%C+%D+%E _______________部分的总和= + + + + = = %5 5目标总分 = 每一个目标区域的％分数的综合目标区域的数量= = %。