慢性胃炎的研究进展摘要现代医家继承发展古人经验，形成慢性胃炎的基本病机为脾胃气虚，气机失调的定则，同时认为瘀血阻滞为慢性胃炎的常见病机，而随着现代科学发展，幽门螺杆菌得以发现，胃黏膜得以直观，现代医家进一步发展了慢性胃炎的病因病机，认为脾胃湿热，胃阴不足乃慢性胃炎不可忽视的病机之一。
关键词:慢性胃炎；中西医研究；研究进展一.慢性胃炎的概念及由来慢性胃炎(chronic gastritis)是指胃粘膜层可见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的炎性改变。
1970年代初,临床使用纤维胃镜检查之后而被广泛诊断。
纤维胃镜的应用使得我国慢性胃炎患者约占门诊胃镜检查患者的80%~90%,故有“胃镜所到处处有炎症”的风趣之说。
2000年全国慢性胃炎研讨会采纳了国际上新悉尼系统(Update Sydney system)的分类方法,根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位,结合可能病因,将慢性胃炎分成浅表性,又称非萎缩性(non-atro-phic)、萎缩性(atrophic)和特殊类型(specialforms)三大类。
二．慢性胃炎的发病率慢性胃炎因高患病率、慢性迁延性病程及疾病的久治不愈而导致患者反复就医,国外资料显示慢性胃炎占普通人群的40%左右,目前国内虽缺乏慢性胃炎大规模人群的调查资料,但有资料显示,在普通人群中50岁以上者慢性胃炎的发病率高达50%左右,老年疾病中位居前十位,病程慢性迁延。
长期以来,医学界普遍认为,精神压力和生活方式等因素是慢性胃炎发病的主要原因, 1983年Waarre和Marshll证明了幽门螺杆菌才是胃炎致病的最主要原因,幽门螺杆菌在全世界人口平均患病率约占50%,我国人群患病率接近世界平均水平,从那以后,改变了人们对这种疾病的认识和治疗手段,认为胃炎是一种可治愈、不再反复发作的慢性疾病。
然而事实并非如此,在临床上仍然存在相当多一部分慢性胃炎患者,虽然存在幽门螺杆菌感染,也给予了正规三联或四联等治疗,但胃部不适的症状依然存在,故为了弄清这一原因,有学者在正常人(无胃部症状)中进行了流调,结果发现,正常人群中约有50%~62.42%的人血清中幽门螺杆菌抗体阳性,这个数据接近于慢性胃炎中幽门螺杆菌的感染人群。
三．慢性胃炎的主要病因病机西医认为多由幽门螺杆菌(HP)感染引起,与不良饮食习惯和社会、环境因素以及身体素质有密切关系。
中医认为情志不遂,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,久郁化热,灼伤胃津,损伤胃络;饮食不节,嗜食辛甘,邪从口入,损伤脾胃,运化失常,蕴湿生热,阻碍气机,瘀阻胃络;先天禀赋不足,后天脾胃失调,或劳逸失常而致中气虚弱,运血不畅,胃络失养。
主要病机派生主要证型,反映共性特征。
证之临床,慢性浅表性胃炎多见气滞、湿热之证;慢性萎缩性胃炎多见气虚、阴虚和血瘀之证。
四．慢性胃炎的诊断标准1.内镜诊断浅表性胃炎可见红斑( 点状、片状和条状) 、黏膜粗糙不平、出点( 斑) 、黏膜水肿、出血等基本表现。
萎缩性胃炎可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露; 黏膜颗粒或结节状等基本表现，后者系伴增生性病变所致。
2.病理组织学诊断( 1) Hp: 观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。
无: 特殊染色片上末见Hp; 轻度: 偶见或小于标本全长1/3 有少数Hp; 中度: Hp 分布超过标本全长1/3 ～2/3 或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面; 重度: Hp 成堆存在，基本分布于标本全长。
肠化黏膜表面通常无Hp 定植，宜在非肠化处寻找。
对炎症明显而HE 染色切片未见Hp 的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa 染色，也可按各病理室惯用的染色方法。
( 2) 活动性: 慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。
轻度: 黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润; 中度: 中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内; 重度: 中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。
( 3) 慢性炎症: 根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。
正常: 单个核细胞每高倍视野不超过 5 个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常; 轻度: 慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1 /3; 中度: 慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2 /3;重度: 慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。
计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。
( 4) 萎缩: 萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型:①化生性萎缩: 胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代; ②非化生性萎缩: 胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。
萎缩程度以胃固有腺减少各1/3 来计算。
轻度:固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3; 中度: 固有腺体数减少介于原有腺体的1/3 ～2/3 之间; 重度: 固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。
局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。
黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。
一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如取自溃疡边缘的活检，不一定就是萎缩性胃炎。
标本过浅未达黏膜肌层者可参考黏膜层腺体大小和密度以及间质反应情况推断是否萎缩，同时加上取材过浅的评注，提醒临床仅供参考。
( 5) 肠化: 轻度: 肠化区占腺体和表面上皮总面积＜1/3: 中度: 肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3 ～ 2 /3: 重度: 肠化区占腺体和表面上皮总面积＞2 /3。
AB-PAS 染色对不明显肠化的诊断很有帮助。
以AB-PAS 和HID-AB 黏液染色区分肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。
( 6) 其他组织学特征: 出现不需要分级的组织学变化时需注明，分为非特异性和特异性两类。
前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等; 后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。
假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。
胃角部活检见到黏液分泌腺不宜诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。
有异型增生( 上皮内瘤变) 时要注明，分轻度和重度( 或低级别和高级别) 两级。
五．慢性胃炎的治疗1.西医治疗（1）抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。
可根据病情或症状严重程度选用H2受体阻断剂( 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等) ，质子泵抑制剂( 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等) ，制酸剂( 胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等) 。
（2）胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁( 达喜、威地镁) 等，后者兼有抗酸。
（3）根除Hp 治疗适用于Hp 阳性者: 目前推荐方案是铋剂、PPI 加 2 种抗生素组成的四联方案，特别适用于发达城市、中心地区Hp 耐药较高的地方; 而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp 耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI 加2 种抗生素组成的三联疗法。
为克服耐药，提高Hp 根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。
（4）黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。
常用的药物有铋剂( 丽珠得乐、果胶铋等) 、硫糖铝、康复新液、米索前列醇( 喜克溃) 、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。
（5）促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。
（6）助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、胃蛋白酶、泌特、慷彼申、得每通等。
（7）其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。
常用药物有三环类抗抑郁药( 阿米替林、多虑平等) 、选择性5-HT 再摄取抑制药( 帕罗西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、舍取林) 、选择性5-HT 及NE 再摄取抑制药( 文拉法辛) 等。
（8）手术治疗慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度大肠型肠腺化生者可行胃切除手术治疗。
对病灶局限、范围明确的胃癌前病变可行内镜下黏膜切除术( EMR) ，也可酌情分别采用微波、激光、射频、氩气刀或高频电切治疗。
2.中医治疗A.辨证论治( 1) 肝郁气滞证。
治则: 疏肝理气，和胃降逆。
方药: 柴胡疏肝散加减( 柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、甘草) 。
加减: 偏寒者加高良姜或荜拨; 偏热者加川黄连或山栀子; 嗳气者加杮蒂，胀甚者加广木香、厚朴、砂仁; 吞酸者加乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母; 痛甚者加延胡索、川楝子; 胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草。
( 2) 肝胃郁热证。
治则: 清肝泻热，和胃止痛。
方药: 化肝煎合左金丸加减( 丹皮、栀子、青皮、陈皮、泽泻、浙贝母、白芍、黄连、吴茱萸、川楝子、延胡索、甘草) 。
加减: 嘈杂泛酸明显者，加乌贼骨、煅瓦楞子。
嗳气频繁者，加旋复花、广郁金。
烦躁易怒者，加龙胆草; 胃黏膜有出血点，加大黄、白及; 胆汁反流者，用柴胡温胆汤。
( 3) 脾胃湿热证。
治则: 清热化湿，和中醒脾。
方药: 连朴饮加减( 黄连、厚朴、法半夏、石菖蒲、茯苓、陈皮、芦根、蒲公英、生薏苡仁、甘草) 。
加减: 胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金; 大便不爽者加苍术、白术; 恶心呕吐者加枳实、竹茹、生姜; 纳呆者加鸡内金、谷芽、麦芽。
胃黏膜充血糜烂者，加蒲公英、连翘等。
( 4) 胃络瘀阻证。
治则: 理气活血，化瘀止痛。
方药: 失笑散合丹参饮加减［五灵脂、蒲黄、丹参、檀香( 后下) 、砂仁、三七粉( 冲服) 、延胡索、郁金、枳壳、甘草。
加减: 胃痛明显者，加川楝子、元胡; 大便色黑者，加白及、血余炭; 胃黏膜呈颗粒状或结节者，加丹参、半夏、山慈菇、莪术; 黏膜变薄或黏膜下血管透见者，加黄芪、党参、当归、赤芍。
( 5) 脾胃虚寒证。
治则: 温中健脾，和胃止痛。
方药: 黄芪建中汤加减( 生黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、茯苓、陈皮、法半夏、广木香、砂仁、炙甘草) 。
加减: 胃脘怕冷明显者，加良附丸或干姜、肉桂; 大便稀溏者加炮姜、炒扁豆、炒薏苡仁; 食后腹胀者加枳实、佛手; 泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻; 纳呆食少者，加炒焦三仙;胃黏液稀薄而多，用胃苓汤; 胃黏膜苍白者，加黄芪、当归、丹参; 见陈旧性出血者，加黄芪、当归、仙鹤草; 胃蠕动缓慢，加枳实、白术。
( 6) 胃阴不足证。
治则: 养阴健脾，益胃止痛。
方药: 一贯煎合芍药甘草汤加减( 北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、白芍、香橼皮、佛手、鸡内金、甘草) 。
加减: 嘈杂似饥，饥不欲食者，加左金丸; 口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛; 大便干结者加枳实、全栝蒌、火麻仁; 纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂; 黏液量少黏稠，加浙贝母、栝蒌。