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激素补充治疗知情同意书

尊敬的女士:
女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施,在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标:
1) 改善更年期症状(潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等)
2) 改善泌尿生殖道功能(阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等)
3) 改善不规则阴道出血,提高生活质量
二、女性激素补充长期治疗目标:
1) 降低女性骨质疏松症,降低骨折发生率
2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生
3) 提高生活质量,减轻家庭和社会负担
三、有下列疾患的慎用激素补充治疗:
①脑膜瘤(禁用孕激素)②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的
③糖尿病和严重高血压④有血栓病史
⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛
⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病
⑨乳腺癌家史
四、有下列疾患的禁用激素补充治疗:
①已知或怀疑妊娠;②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生;
③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤;
⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内);
⑥严重肝功能障碍;⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查:
1) 体检:一般检查,包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查(性激素测定):仅建议
4) 实验室检查:全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能
5) 其他检查:应根据具体情况而定,基本包括:甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定
六、考虑用药的安全性,即时评估个体收益/风险比是否发生改变,长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查:
1) 体检:一般检查,包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查:空腹血糖、血脂、肝肾功能
七、推荐健康的生活方式:
1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用:运动越多,好处越多;但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。

2) 最佳锻炼方式是每周至少3次,每次至少30分钟,强度达中等。

另外,每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。

推荐两种运动方式:跳绳、长跑。

3) 生活方式的改变,包括社交与活跃的体力与脑力活动
4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失,因此对于骨质疏松,预防比治疗更重要。

5) 饮食宜清淡、少盐、低糖,多食蔬菜、水果、豆制品,应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。

6) 养成良好的生活习惯,不吸烟、少喝酒、不喝咖啡,浓茶、多晒太阳。

八、激素补充治疗的药物主要是雌激素,辅以孕激素、雄激素,根据年龄、卵巢衰退情况(绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期)、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案,因此,请在医生指导下进行个体化用药!
以上内容我已阅读,明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险,要定期体检监测药物可能带来的不良反应,同意接受激素补充治疗!
同意人
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