糖皮质激素使用知情同意书
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因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。

糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。

但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：
1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低
蛋白血症，负氮平衡等。

2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。

3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿
孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。

4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增
加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。

5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴
性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。

6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神
经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。

7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、
白内障等眼部疾病。

8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上
腺功能减退等。

9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。

长
期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时
（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。

10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。

11.骨骼肌肉的影响：导致骨质疏松，严重者导致自发性骨折或股骨头坏死，
肌肉萎缩。

12.生长发育：可影响儿童生长发育，妊娠期使用影响胎儿或新生儿的生长和
发育，偶可引起胎儿畸形、流产等；哺乳期妇女接受治疗时及治疗结束后一段时间内停止哺乳。

13.血液系统：使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间，使外周
血中性粒细胞增加，而淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞明显减少；可能导致血栓等风险。

14.外科手术：可能导致手术切口愈合不良、延迟愈合等。

15.其他罕见及不可预知的风险。

医生陈述：
我已告知患者及其家属将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，并且解答了关于此次治疗的相关问题。

三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：患方陈述：
本人已经认真阅读以上内容，在医师以通俗的语言进行详细解释后，我已经完全知情并理解使用糖皮质激素的必要性和重要性以及使用过程中可能出现的并发症及副作用：理解了糖皮质激素使用知情同意书的含义。

经慎重考虑，决定完全接受该项治疗，并愿意承担一切后果，签字为证。

患者本人签名（签名处按手印）：
现患者无法签字，家属、授权委托人或法定监护人签名（签名处按手印）：与患者的关系：
签字日期：年月日时分
签字地点：医院科。