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外购药品使用知情同意书

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夕卜购药品使用知情同意书
尊敬的患者:
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药安全,现做出如下知情告知:
1、必须有本院执业医生的处方;
2、患者病情如确需使用自带药品,必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》;
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果,责任由患方承担,不以任何理由向
院方主张赔偿;
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求,妥善保管好自己的药物。

科室: ___________患者姓名: _____________ 年龄: ______ 性别:________ 临床诊断:_______________________________________________________________
经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承担由此产生的一切风险及不良后果,签字为证。

患方签名: ___________ 日期:年月日
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