精选
38
诊断
• 病史
• 体征
• 特殊查体阳性
• X线
• MRI
• （超声、关节镜检查）
精选
39
鉴别诊断
• 1.肩周炎（冻结肩，五十肩）
• 2.颈椎病
• 3.肱二头肌长头腱炎
• 4.钙化性肩袖肌腱炎
• 5.四边孔综合征
• 6.创伤后肩关节粘连
精选
40
鉴别诊断
• 1.肩周炎（冻结肩，五十肩）：
主动活动受限明显
• X线
精选
44
鉴别诊断
5.四边孔综合征 • 旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压 • 三角肌萎缩 • 肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限
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16
特殊查体
（2）落臂试验：检查者 将患者肩关节外展至 90度以上，嘱患者自 行保持肩外展90～100 度的位置，缓肩无力 坠落者为阳性.
该试验对诊断冈上肌损 伤具有高度的特异性 ，但阳性率不高，多 见于冈上肌完全撕裂 的病例。
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Lift off test（Lift off 试验）— —肩胛下肌
• 冈上肌损伤最常见（约占70%）
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3
概述-解剖(骨)123 4肩胛骨
1. 锁骨 2. 肩峰
5
3. 喙突
4. 肱骨头
5. 关节盂
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4
概述-解剖（肩袖）
1.
前面观
1. 肩胛下肌
2. 冈上肌
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2 3 4
侧面/后面观
3. 冈下肌
4. 小圆肌
5
肩袖的解剖
冈上肌肌腱
冈下肌肌腱
小圆肌肌腱
肩胛下肌肌腱
肩袖损伤诊断及治疗
• 讲者：朱永乐 • 指导老师：郝大鹏
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1
内容简介
• 解剖
• 病因
• 肩峰撞击征
• 临床表现、查体、特殊体征
• 辅助检查
• 诊断、鉴别诊断
• 治疗
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2
概述-定义
• 肩袖：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之 肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结 构
• 保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各 种运动功能。
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23
影像学检查-MRI
• 最常用
• 斜冠状面、斜矢状面、横断面
• 常用的检查序列是T1WI和T2压脂
• 阳性率95%
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24
冈上肌
精选
冈下肌
精选
肩胛下肌
精选
小圆肌
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肩袖损伤病理分级
Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级： •I级 肌腱炎 肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱 •II级 肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂） •III级 肩袖全层撕裂
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肩袖损伤的MRI分级
分级 0级
1级
MRI表现
Neer分级
正常，表现为均匀 一致的低信号
肌腱信号增高，但 I级 肌腱炎 厚度和形态正常
2级
肌腱信号增高，并 II级 肌腱纤维化
伴有形态改变，如
肩袖部分撕裂
肌腱变薄或不规则
3级
肌腱不连续，并伴 III级 肩袖全层撕
有肌腱破裂部位的 裂
信号增高
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斜冠状位（临床最常用）
被动活动受限明显
• 肩袖损伤：
主动活动受限明显
被动活动受限不明显
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41
鉴别诊断
2.颈椎病： • 疼痛从颈部至肩部 • 放射痛 • 颈部查体异常 • 影像学不同
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42
鉴别诊断
3.肱二头肌长头腱炎：
• 结节间沟压痛明显 • 结节间沟封闭有效
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43
鉴别诊断
4.钙化性肩袖肌腱炎：
• 疼痛剧烈（囊未破裂 ，无明显症状，临床 观察）
活动度
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13
特殊查体
1、肩峰撞击症的体格检 查
（1）Neer试验：检查者 立于患者背后，一手固 定肩胛骨，另一只手保 持肩关节内旋位，使患 肢拇指间向下，然后使 患肩前屈过顶。如果诱 发出疼痛，即为阳性。
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14
特殊查体
1、肩峰撞击症的体格检 查
• (2)Hawkin’s试验：患
者肩关节内收位90度，肘 关节屈曲90度，前臂保持 水平
• 功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举
受限较明显）；被动活动受限不明显。
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11
查体
• 视诊： 三角肌，肩胛骨，方肩
• 触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛
• 活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展 主动和被动活动 力量
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12
Apley Test（摸背试验）——可 以粗略的观察肩关节内旋、外旋
• 治疗师用力使患者前臂向 下致肩关节内旋，出现疼
痛为试验阳性
• 阳性提示：
–肩袖肌腱撞击喙肩弓
–肩前部疼痛提示撞击综
合征
精选
15
特殊查体
2、冈上肌损伤特殊查体
（1）Jobe试验：肩外展 90度，然后内旋并向前 30度，前臂旋前拇指尖 向下。在此体位上，治 疗师向下加阻。
患者上抬抗阻阳性－无力 或疼痛；提示冈上肌腱 病变、肩峰撞击综合征 。
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病因
• 1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因； • 2.血供不足引起肩袖组织退行性变； • 3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认
为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结 果，循环障碍和创伤不是主要原因； • 4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。
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7
肩峰撞击征
• 肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱 、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；
• 患者将手置于背 部，手心向后， 然后嘱患者将手 抬离背部，治疗 师适当给予阻力
• 阳性－不能完成 动作，提示肩胛 下肌损伤
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拿破仑试验（Napoleon test）肩胛下肌
压腹试验
• Napoleon test：患者 将手至于腹部，手背 向前，屈肘90°，肘 关节不要贴近身体， 检查者将患者手向前 抬，嘱患者做抗阻压 腹运动，两次对比， 力弱者为阳性。
• 无菌性炎症；
• 疼痛；
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8
肩峰
喙肩弓
精选
9
A：17%
B：43%
70%的C型肩峰： 肩袖损伤
精选
C：40%
10
临床表现
• 外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史
• 疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及 外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重， 常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下 间隙部位。
• T2
• T1
精选
31
斜矢状位
• 冈上肌出口，肩袖 • 冈上肌及肌腹脂肪浸润成
诊断不如斜冠状位
度，评估手术与否
精选
32
横断位
• 正常肩胛下肌
• 肩胛下肌损伤
精选
33
肩袖全层撕裂
正常ＭＲＩ
精选
34
精选
35
巨大肩袖损伤（冈上肌）
• T2WI
• T1WI
精选
36
术后2月
精选
37
其他检查
• B超： 技术要求高 • 肩关节造影 • 关节镜检查：金标准
精选
•冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)
外旋抗阻试验（肩处于内 收位，屈肘90°，肘部 处于体侧并夹紧，嘱患 者双臂外旋抗阻）
外旋(衰减)试验
精选
冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)
• 吹号征阳性 Horn bolwer sign
精选
21
影像学-X线
• 正常肩关节
• 肩峰撞击
精选
22
巨大肩袖损伤肩峰下间隙<9mm